电子医嘱录入技巧与注意事项.ppt

电子医嘱录入技巧与注意事项 淄博市中心医院内分泌科 相红 2015年2月  随着医院信息系统现代化建设的不断发展，电子病历作为临床信息系统的主要标志，已经成为医院信息化建设的关注热点之一。电子医嘱的使用已成为今后医院工作发展的必然趋势。  我从本院电子医嘱的试用及推广的实况，及自身实际操作为出发点,浅议电 子医嘱录入的技巧及注意事项借此推动医院电子病历的应用,确保电子病历信息的有效性、安全性和合法 性。 护士处理电子医嘱分五个方面处理电子医嘱 医嘱复核 计费医嘱的输入 医嘱执行时间录入 医嘱套打（新） 出院医嘱处理 一·医嘱复核的注意事项 电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。 医生下达医嘱保存，提交。护士站接到医嘱，会出现红色闪耀，右击复核医嘱，必须认真复核医嘱内容，包括药名，剂量，数量，用法，等。 记费医嘱的处理及注意事项 首先确认是否是记费医嘱 再输入费用 核对费用，勿漏费。 介绍几个比较不常见易输错的费用 护理级别 打留置针的费用：临时下正压留置针+透明敷贴+留置静脉置管护理；长期下动静脉置管护理+一次性导管冲洗器3ml 大小泵费用：大泵，长期下一次性连接管+胰岛素注射器+注射器60ml+三通阀胰岛素泵持续注射24h 雾化费用：雾化吸入+加压吸氧0.5h+注射器  插胃管费用：长期下胃肠减压/天，临时下鼻饲管置管+胃管+鼻饲管注入+注射器60ml 抽血气费用：桡，股动脉抽血+自动充盈动脉血气针 灌肠费用：一次性使用灌肠器+清洁灌肠  OGTT馒头餐费用：馒头餐糖耐量试验 记出入量费用：静脉输液（注射）*2 动态血糖检测费用：电脑血糖检测 医嘱执行时间录入的注意事项 医嘱执行完后录入执行时间 录入时间及时，准确 本班医嘱下班前检查一遍，防止漏录，错录。 医嘱套打（新）的注意事项 打印已执行完的医嘱 长期医嘱的变动医嘱 临时医嘱签字未打印医嘱 出院医嘱的注意事项 出院医嘱先收费，再停嘱。勿忘收护理级别费用+红外线3次费用 出院时先质控病历 打出院时，必须体温单的出院时间与临时医嘱的出院时间一致 打完出院后再打最后一页体温单。  总之，随着电子医嘱的不断发展和改进，需要我们不断学习和探讨，确保电子病历信息的有效性、安全性和合法性。  * * 电子医嘱的概念 电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、打印、计费、执行签名的电子化模式。 *