心力衰竭培训课件 医学课件.ppt

利尿剂 抑制钠/氯的重吸收，遏制心衰时的钠水潴流，减少静脉回流，降低前负荷，减轻肺淤血、腹水、外周水肿，提高活动耐量，降低慢性心衰患者死亡和心衰恶化的风险。 心衰药物治疗的必要组成部分。 适应症 有液体潴流的患者均应给与利尿剂，且应早期应用。不推荐无液体潴流的心衰患者应用。可训练患者根据体重检测情况或出入量自行调整利尿剂剂量。 不良反应：1.多与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低钠血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钙血症、口渴、乏力、心律失常等。 2.激活神经内分泌系统，应在心衰症状控制的同时开始ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的应用。 用法：从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体重每天减少0.5-1kg；至干体重状态。 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。 首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 一类作用于RAAS和中性肽链内切酶的新型药物，第一个药物是LCZ696,它是缬沙坦基团和脑啡肽抑制剂沙库巴曲结合的单一物质分子，可以抑制脑啡肽酶，延缓利钠肽、缓激肽和其他肽类的降解而发挥作用。可以增加利尿、增加尿钠排泄，抗心肌重构，抑制肾素、醛固酮的分泌。 安全性没有完全确定 If通道抑制剂 伊法布雷定 通过抑制窦房结中的If通道减慢心率，因而，只应用窦性心律的患者。 须在基础治疗（利尿剂、地高辛、ACEI或ARB ,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）背景下应用，心血管死亡率、心衰住院率下降，左室功能、生活质量改善。 适应症：窦性心律的HF-REF患者，基础治疗已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状(NYHA II-IV级)的患者。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有症状患者。 剂量:起始2.5 mg bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg bid，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 血管紧张素受体阻滞剂 只推荐作为不能耐受ACEI的患者的一种替代方案 适应证:基本与ACEI相同，也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b类，A级)。 应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。 注意事项:与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1 -2周内，应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。 地高辛和其他洋地黄甙 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。 地高辛对总死亡率的影响为中性。 适应症：适用于慢性HFrEF已应用利尿剂、ACEI(或ARB ) ,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45 %，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA I级患者不宜应用地高辛。 禁忌症及慎用：禁用于窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞，畸形心肌梗死。与胺碘酮、β受体阻滞剂等抑制窦房结或房室结功能的药物联用时应谨慎。 剂量：0.125-0.25mg qd 尚有争议的药物治疗 血管扩张剂 中药治疗 n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA) 能量代谢药物 肾素抑制剂阿利吉仑 他汀类药物 钙通道阻滞剂(CCB) 抗凝和抗血小板药物 血管扩张剂 在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，但对治疗心衰则缺乏证据。有一项非洲裔研究表明在常规治疗基础上，加用硝酸酯类和肼屈嗪联合可降低HFrEF和Ⅲ-Ⅳ级患者的死亡率和心衰住院率，但这2种药物在中国心衰患者中应用是否同样获益，尚无研究证据。 中药治疗 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，一项以生物标记物为替代终点的多中