冠心病抗栓治疗进展 医学课件.ppt

冠心病抗栓治疗进展 ACS的相关术语更新 AT各阶段的抗栓治疗方案不同 次级止血 核心因子:Xa ACS 的抗栓治疗 血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。 抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死（STEMI）辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）后的治疗等。 ACS 的抗栓治疗 恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。 迄今为止，针对冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现，并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。 ACS 的抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 ACS抗凝治疗 常用药物： 1）普通肝素 2）低分子肝素 3）直接凝血酶抑制剂 4）维生素K拮抗剂 5）新型抗凝药物 普通肝素 普通肝素临床应用中最重要的问题是剂量和监测。临床试验均采用aPTT的经典范围50－70秒，而不考虑不同研究机构采用的凝血酶原活化剂反应的不同，这种统一化的aPTT治疗范围并不合理。合理的aPTT范围应该按照所用特异性凝血酶原活化剂的不同而具体定制。 普通肝素 何为APTT？ 普通肝素 一、磷脂种类及来源　　 含磷酸的脂类称为磷脂(PL)。其种类有磷脂酰胆碱(PC，又称卵磷脂)，磷脂醇(PA)、磷酯酰肌醇(PI)、磷脂酰甘油(PG)，神经鞘磷脂(SPH)，磷脂醇(PA)，磷脂酰乙醇胺(PE，又称脑磷脂)等。 试剂盒磷脂的来源：一是来源于动物，其主要磷脂种类是PE，二是来源于大豆，缺乏SPH、含PG、PA，三是可人工合成，其脂体中成分可准确定量。　　 普通肝素 　二、不同激活剂对APTT的影响　　 常用的激活剂有白陶土、二氧化硅微粒、鞣花酸等。Richard等研究三种各含白陶土、二氧化硅微粒、鞣花酸激活剂试剂盒的精度与灵敏度，结果发现：鞣花酸为激活剂可检出FⅧ活性低于50％的甲型血友病，而白陶土只有当凝血因子活性35％或更低时才能显示延长。而二氧化硅微粒对于FIX缺乏时最不敏感。只有当活性12％或更低时才能显示异常。 肝素剂量调整的方案 肝素给药方案 低分子肝素 LMWH是由普通肝素裂解和纯化得到的低分子量肝素（2000-10000d）组成的混合物。LMWH与UFH相比具有更多优势。 目前，绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。 LMWH制剂对凝血酶的抑制程度较UFH为小，引起aPTT延长程度较轻。 低分子肝素 大部分临床试验均不要求根据抗Xa监测来调整药物剂量。 LMWH主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性，此时静脉UFH优于LMWH。 直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂（DTIs）在某些方面克服了肝素类药物局限性，包括：无需抗凝血酶，对血栓结合的凝血酶仍有效，抑制凝血酶介导的血小板活化，与PF-4无相互作用，血浆半衰期短，无需抗凝监测。 主要为水蛭素及其衍生物。 直接凝血酶抑制剂 水蛭素（Hirudins）是一种强效的二价直接凝血酶抑制剂，其半衰期为60分钟，主要通过肾脏清除。临床实践中所采用的水蛭素剂量可使aPTT和ACT等凝血指标延长，且与血浆药物浓度具有很好的相关性。 直接凝血酶抑制剂 阿加曲班（Argatroban）是精氨酸衍生的小分子肽，只与凝血酶活性部位结合，在肝脏代谢并产生多种活性中间代谢产物。阿加曲班的半衰期不受肾功能的影响，其清除受肝功能的影响较明显。 比伐卢定（Bivalirudin）是由20个氨基酸组成的多肽，可与凝血酶的活性部位及阴离子结合部位相互作用。 这类药物在冠心病抗凝治疗的证据正在积累。 维生素K拮抗剂 早年研究显示中低危冠心病患者应用调整剂量和固定剂量的华法林并不优于阿司匹林，而出血并发症增加。但有时仍然会涉及华法林单独或与阿司匹林联合用药的问题，包括下列情况： 对于高危MI患者（包括大面积前壁MI、严重心力衰竭、超声心动图发现心脏血栓和血栓栓塞病史），推荐MI后3个月联合应用中等剂量VKA (INR 2.0－3.0)和小剂量阿司匹林（≤100mg/天） 维生素K拮抗剂 无阿司匹林过敏：有抗凝治疗的指征，如持续性心房颤动、左心室功能不全和广泛室壁运动障碍等，采取两种治疗策略：阿司匹林（75-150mg）加华法林（INR 2.0-3.0