2018压疮护理措施 医学培训.ppt

泡沫贴适应症 各类高渗出性伤口 1、下肢静脉性溃疡2、II-IV期褥疮3、糖尿病足溃疡4、供皮区伤口5、擦伤 泡沫贴应用于尾骶部 藻酸盐类敷料特性 提供湿性愈合环境 感染伤口 止血 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液量是自身重量17-20倍 填充腔隙、瘘管、窦道等 藻酸盐类敷料适应症 中至大量渗液的伤口 中至深度的伤口 有深腔、窦道、潜行的伤口 感染的伤口（藻酸盐银敷料） 银离子抗菌敷料特性 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌,控制感染 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液 银离子抗菌敷料---抗菌谱 * 皮肤粘膜表面常见细菌： 金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢菌 埃希氏杆菌属 不动杆菌属（包括鲍曼氏不动杆菌） 凝固酶阴性表皮葡萄球菌 阴沟肠杆菌 粪肠球菌 屎肠杆菌 溶血性链球菌A群 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 厌氧菌： 厌氧性链球菌 脆弱类杆菌 产气荚膜梭菌 耐药菌： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA 耐万古霉素肠球菌VRE 多重耐药性鲍曼氏不动杆菌 酵母菌： 白色假丝酵母菌 银离子抗菌敷料适应症 Ⅱ度烧伤 供皮区 急慢性感染伤口 预防伤口感染：污染伤口、手术伤口引流口、造瘘口、压疮、下肢溃疡。 小敷贴 大作用 特性 透明易于观察 人的第二层皮肤 辅助溃疡贴，泡沫贴起固定防湿 适应症 完整皮肤的骨突处、受压处预防压起 辅助溃疡贴起固定作用 辅助泡沫贴起防湿作用 保护膜 护皮肤 特性 异丙醇配方 酒精变性剂成分 合成多肽成分 无色、无味 迅速干燥，形成可见保护膜 保护膜作用 保护皮肤，减小皮肤在受到由于粘合、摩擦时带来的损伤 保护皮肤免受大小便浸渍或伤口渗出液浸渍带来的损伤 不会使皮肤开裂、剥落或产生污迹 防水 适合在各种气候和条件下使用 节约操作时间 Ⅰ期压疮的敷料选择 泡沫减压敷料 水胶体片剂 薄膜类敷料等 Ⅱ期压疮的敷料选择 泡沫减压敷料 水胶体片剂 Ⅲ/Ⅳ期压疮的敷料选择 清创期 黑色伤口 黄色伤口 清创胶 水胶体敷料 清创胶 美盐 感染伤口 银敷料 溶酶敷料 抑菌敷料 Ⅲ /Ⅳ期压疮的清创 Ⅲ/Ⅳ期压疮的敷料选择 * 压疮的护理措施 林琳 压疮的分期 压疮的新分期，分为： Ⅰ期（Stage Ⅰ）压疮 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）压疮 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）压疮 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）压疮 不可分期 （Unstageable）压疮 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）压疮 皮肤结构 Ⅰ期压疮的表现 1.皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，通常发生在骨隆突处。 2.与周围组织相比有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。 3.在深色皮肤的病人身上很难发现红斑，但高风险的病人要进行压疮危险标志。 1.表皮和部分真皮缺损，表现完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。 2.此期压疮皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍或表皮脱落相鉴别。 3.如出现局部组织淤血、肿胀、需考虑可能有深部组织损伤。 Ⅱ期压疮的表现 Ⅲ 期压疮的表现 1.全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但未达骨骼、肌腱或肌肉 2.可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。 3.此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。而富含脂肪的部位，例如：臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。 1.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可见显露或探及外露的骨骼或肌腱。 2.伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。 3.此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可致骨髓炎。 4.此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡。 Ⅳ期压疮的表现 不可分期 压疮的表现 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆盖。 无法确定其实际缺损深度，直到清除足够的腐肉或焦痂，暴露出创面的基底才能确定压疮的阶段。 可疑的深部组织损伤的表现 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已经出现颜色的改变，例如：紫色、褐红色、充血水疱或瘀伤。 与周围组织比较，该部位可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温改变 此期压疮对肤色较深的患者可能难以鉴别，也可能发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展