顽固性高血压的诊断和相关治疗思路.ppt

●治胖减压的重要性： 减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物更加显著。(1)一组(n=27)BMI30的高血压病人，7个月内体重 ↓6.7Kg，血压155/101→134/77mmHg，其中17例随 访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98→158/111mmHg。(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压→。与限盐无关， 因此肥胖者减肥的重要性限盐。 顽固性高血压的处理对策 * ●降压药物选择×β-block：↑体重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不 适用于无并发症的肥胖病人。 √对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶 类：地尔硫卓，SR-异搏定。 √ACEI、ARB、α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效CCB。 顽固性高血压的处理对策 * △小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。 * 二甲双胍：一组非DM，↓40/24mmHg；DM者也 明显↓。常食欲↓→减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)， 服用1年，体重↓5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。 2.呼吸睡眠暂停综合征(OSA)● 30%的高血压病人合并“阻塞型”OSA，至少 50%OSA是高血压的独立危险因素。● 机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停→低氧，高碳酸血症→CA↑，F↑→BP↑↑( 浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感↑，“非 勺形”)。 ● 症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜 睡。 ● 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。● 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风 的独立危险指标；易发生痴呆 OSA的治疗：(1)非药物治疗：减重10%可改善呼吸暂停状况及 低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢 抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通 气机。 (2)药物治疗：●ACEI(如：西拉普利、贝那普利：↓快速动眼相  血压，↓呼吸暂停次数。●α+β(如：阿洛罗尔)：↓夜间血压及改善呼吸  暂停。●β-block：→，但可增加体重，2型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人● 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB：无显效。 ● 中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，不用。● 减肥药：①奥利司他(赛尼可)，1年后体重下降 5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 ②西布曲明(曲 美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快● 降糖药：①二甲双胍(25mg tid)，抑制食欲而减肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感 性，防止肥胖者发生糖尿病。②百泌达，抑制食欲，减轻体重，增加胰岛素敏感性，恢复B细胞功能。 3.高钠饮食药物选择：● 低钠饮食(20mEq /天)×1周，在原降压药物基础上血压控制良好。● 排钾+保钾利尿剂。● 有DM时，吲哒帕胺(↓蛋白尿)。 ● GFR30ml/min或大量蛋白尿时选用襻 利尿剂。● 某些双氢吡啶类CCB如氨氯地平有效控 制日间血压，老年人加利尿剂可增强其 疗效。 当与IR(DN)同存时血压更难控制。 4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式 5.酗酒● 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。● 常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血 管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL- C(10%±)，但TG↑。● 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 ● 当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。 ● 长期饮酒→成瘾→脑GS利用率↓，脑功能↓， 易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、 灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损， CT、MRI阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、 瘫痪。 6.原发性肾损伤透析后所致的高血压● 机制：恶性循环所致血压↑↑，呈顽固性。● 肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-80%，易发生心脑血管事件。● 一项血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平 (n=31)，6例服后2小时↓30-40mmHg，23例加用 β阻滞剂，3例加用ACEI。一日后28例血压由 180/100→150/80mmHg，有效率达90.8%。 7.原发性高血