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瘀血学说 瘀血学说是研究瘀血产生的病因病机及血瘀证的辨证论治规律的一门学说。是中医学重要的理论之一，也是中医和中西医结合研究中最活跃的领域之一。二十世纪70年代以来，“活血化瘀”疗法运用于临床日趋广泛，并取得令人注目的成绩，引起了基础医学、药学、临床医学等学科的极大兴趣与关注。 一、瘀血学说的形成和发展 “瘀”最早的记载见于《楚辞》；汉《说文解字》谓：“瘀，积血也。”中医典籍中最早出现“瘀血”一词的是东汉张仲景之《金匱·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》，而与瘀血相关的论述则又可追溯到《内经》，随着后世历代医家的研究拓展，瘀血学说从基础理论到临床具体治法都得到不断的丰富和充实，并在中医学中占有越来越重要的地位。 （一）对瘀血概念和本质的认识 1．瘀血的概念 在中医学文献中，可见“瘀血”、“瘀血证”；“血瘀”、“血瘀证”以及“瘀”、“瘀证”等提法。而其中所反映的含义和概念相同与否，一直是争论的焦点问题。在认为三者之间含义各具的观点中，大致又可分为两种意见：一种为“因果”说，认为“血瘀”是指因瘀致病，为因；而“瘀血”系因病致瘀，为果。另一种或姑且称之为“层次”说，如王瑞林[1]认为“瘀”的概念范围最广，“血瘀”次之，“瘀血”最小。在证的方面，有因于血的血管内血瘀证及因于脉的血管外血瘀证之分；除此之外，陈可冀等[2]还认为，“瘀”的概念中，不仅包括血的“瘀”，尚涵盖了气的“瘀”，即所谓的“瘀血”或“血瘀”，“气瘀”或“气滞”。至于“瘀血”和“血瘀”的区分，似乎并无本质的不同，但考虑到西医中亦有“瘀血”的概念，以及其与中医学中“瘀血”概念的差异，陈氏认为中医学在“瘀血”与“血瘀”两个提法中，统一采用“血瘀”较为妥当。 2．瘀血的本质 传统中医学认为，人体在正常生理状态下，血液在脉中不断循行流动，“如水之流”，并保持在一定的正常范围内，即所谓“正常的度”。在这一认知中，包含了“脉”与“血流”的内容，其中任何一方发生改变，均可导致血在脉中循行流动偏离正常的范围，即“血行失度”。如“脉”受到某种病理因素的影响而损伤，甚至破裂，造成血溢出脉外，渗流或停滞于体内，成为“离经”之血、“不归经”之血。而“血流”的状态在病理因素的作用下，不能“如水之流”，而是“血凝而不流”，“血瘀滞而不行”，“血泣则不通”，造成全身或局部的血脉不通，瘀滞不畅，瘀结不散。因此在中医的观点看来，这种由血和脉共同构成的血行之度，一旦发生异常便可能成为瘀血，并由此产生一系列相关的临床综合病症，即瘀血证。 现代活血化瘀研究认为，瘀血是指全身血液运行不畅或局部血液停滞以及体内存留离经之血，并由此而产生的机体组织形态和功能的病理改变。瘀血证则是指因瘀血内阻而产生的一系列的临床症候群。对于临床尚缺乏症状或体征，而表现有高凝滞血症或高凝血功能状态者，目前倾向于其属于前凝血状态。从现代医学的角度进行探讨，则认为瘀血的本质与血液循环和微循环障碍、血栓形成、代谢失调、免疫功能障碍、血液流变性异常、体液调节功能和内分泌紊乱等有关。 在历代中医文献中，涉及瘀血本质的内容广泛但缺乏系统，概括起来大致可分为凝滞内结之血、离经之血、污秽之血等。 凝滞内结之血，是指血液在脉管中运行迟缓、阻滞、凝聚。《内经》曰：“血滞则不通”、“血凝而不流”。《金匮》亦云：“内结为瘀血”。现代活血化瘀研究认为，所谓凝滞内结之血实际与下列诸因素相关：血液流变性异常，包括红细胞的流变性异常及白细胞的流变性异常，有人认为白细胞流变性异常对血液的粘稠聚凝反应较之红细胞流变性更敏感、准确；血流动力学改变，如心输出量、每搏量、心指数、各器官血流量、甲皱、球结膜、舌等微循环的改变等；血栓形成及动脉管腔狭窄，血小板形态功能的改变、凝血活性的增强、抗凝血活性的降低，动脉壁的脂质沉积、管璧平滑肌细胞过渡增生及血小板聚集等造成动脉管腔的狭窄等等。 离经之血，是指血离经脉，不能及时排出体外，丧失正常血液功能，停留体内成为病理产物之血。唐容川在《血证论》中指出：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。” 现代活血化瘀研究表明，当各种出血发生时，组织遭到严重破坏，大量组织因子进入到血液，内源性凝血系统被激活、外源性凝血系统被启动；而各种先天性心血管疾病、脏器的血管畸形、各种新生物的血供、脏器移植、血管搭桥再通等导致的组织供血不足、缺氧，均可引起所谓的 “无出血性离经之血”；妇产科中的某些疾病，如子宫内膜异位、宫外孕、子宫肌瘤、功血、产后恶露不尽等，也是较常见的“离经之血”。 污秽之血，是指已丧失正常血液的功能，并停留体内致瘀之血。《内经》称之为：“恶血”、“衃血”，王肯堂之《证治准绳》称：“污秽之血为瘀血”，“百病由污血者多”。现代活血化瘀研究则将其分为外源性、内源性以及复合性的“污秽之血”。外源性“污秽之血”，是指由生物、理化等因素