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医疗诊断发展简史及临床实验室的诞生（四） 第四部分——实验室的舞弊欺诈、控制管理和行业联合 作者：Darlene Berger， MLO前任主编（1998－2000） 对过去30年实验室行政职能的回顾支持了这样一个理论，那就是美国的卫生行业同其它行业并没有什么不同。可能寻找一个照价收费的信誉良好的实验室并不困难，但还是有很多的实验室希望攫取暴利。医疗法规就好像联邦税务法典一样，实验室的执行人员总是不断在想方设法利用它的漏洞而为自身牟利，即使是利用不道德或不合法的方法也在所不惜。所以，政府对医疗保险舞弊的调查就成了家常便饭。调控措施也对实验室产生了一定影响，它迫使参考实验室和医院实验室去精简人员、平衡开支，以尽可能地以一种新型的医疗合作的形式来获得最大的利润。 本章（此篇连载文章的最后一部分）主要讲述的是舞弊欺诈的后果、政府采取相应措施的效果以及调控对美国实验室的影响。 舞弊欺诈 经费的明显超支是更多规章制度出台的原因。 尼克松总统1969年上台之后，面临着医疗保险开支的迅速膨胀。在1969年7月的新闻发布会上，他承认了医疗的巨大危机并预言如果600亿美元的资金不到位的话，医疗系统将面临崩溃。引起危机的原因有以下几个，首先是私人保险业者和政府的项目蒙蔽了病人和医疗服务业者，使之不能了解医疗的真实成本，所以也就减少了核算利润成本的可能。其次，医院通过补偿最大化来解决金融问题。最后，医院的解决方案变成了社会问题。作为地区中的普遍费用，医疗保险也归入“常规费用”而支付给了医生。这更使得年轻的医生们对各项费用不做记录，帐面的亏空达到了空前，而且医生们还到出价较高的地区去工作。 最初，医疗保险对未确定的开支按实验室费用的1％支付，但在1968年，这一费用支出被废除，同时还取消了医疗保险在医院利润、坏债或慈善补助中所占的比例。对此，医院采取的对应措施是成本转移，而独立实验室则采用提高收费的方法。 1972年美国政府对《社会安全法案》增加了100多条修改条款。这些新的法规包括地区内最低成本的常规实验室工作的费用表，对实验室其它补偿的限制条款和对医生的主要支出的大量限制。 回扣及高价买卖 1976年，几篇报道揭露了独立实验室以回扣的方式和医生交换医疗保险。据报道，回扣的形式多种多样，可以是直接给实验室工作人员现金、额外薪金、也可以是为医疗场所提供资金，但其实投资的场所往往规模十分小或根本不存在，还有一种形式就是医疗援助或个人津贴，比如给医生送汽车。独立实验室代表医生把大量检测都纳入了医保范围，但实际上仅有部分检测是实有的。相比来说，涉及欺骗舞弊的实验室还是少数，但它们却玷污了实验室的声誉。 投机取巧的不止是独立实验室。1976年的一项会计报告指出，有些医生通过商业实验室对检测病人多收取了100－400％的医疗保险费用。亚特兰大曾有一位医生为一项实验的支出仅为15美元，但他却收取了276美元。另有一些违法行为还包括独立实验室对室内检测的收费。为打击这种漫天要价的现象,卫生、教育和社会福利部(HEW)提出将补偿限制在区域内最低价格的“现有比率”范围内，但美国病理学院(CAP)校长Dennis Dorsey在当时却指出用全国统计标准衡量出格了的比率在地方上可能并不是不合理的、不真实的。Dorsey还断言迫于生活压力的病理学家们很可能被迫转向补给丰厚的服务领域。硝烟散尽，美国最终颁布了一项法律，规定独立实验室为病人提供服务时，如果医生单独为服务项目开具帐单，则这类服务不能得到医疗补偿。 1977年的医保舞弊法案又规定了一项新的执行方法。其中一章规定如果一个机构，比如独立实验室要想参加医保则需出让至少5％的股权。通过支付或收取酬金，包括酬劳、贿赂和回扣来指定医保病人是不合法的。原先一些较轻的惩罚按现在的规定成为了重罪，比如收取酬金，违法者将被处以五年以上监禁和/或25000美元的罚款。 1980年卫生和人类服务部(HHS)再次宣布试行另一战略。联邦登记簿的一项未执行的老条款被颁布执行,即医保第二部分所涉及的服务内容必须由医院的医生个人提供，如果不是的话，根据医保第一部分“合理花费”的要求（同第二部分中“合理收费”的规定相反），这些服务可以得到补偿。CAP声称后续费用的减少可能会影响许多实验室的服务。CAP针对HCFA的通知向美国Arkansas街区法庭提起诉讼并获胜。 预算调节法案精编（OBRA）1986－1996 OBRA ’86 如果医院用非医院内部的实验室对门诊病人进行检测，则医院必须开具服务项目 的医保帐单，实验室也只能从医院那里得到补偿。这就是说，医院在这种情况下 必须做自己的财政仲裁人。 OBRA ’87 对于在费用列表检测中故意减少医保利润的实验室或医生，该法案赋予卫生与人 类服务