様式第1[第6条].pdfVIP

様式第 １ ［第６条］ 特定工場新設(変更)届出及び実施制限期間の短縮申請書(一般用) 年 月 日 山形県知事 殿 届出者 印 （担当者） 電話（ ）（ ） 番 工場立地法第６条第１項 （第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法 律（昭和48 年法律第 108 号。以下「一部改正法」という。）附則第３条第１項）の規定により、特定工場の新設 （変更）について、次のとおり届け出るとともに、工場立地法第 11 条の期間の短縮方を申請します｡ １ 特定工場の設置の場所 特定工場における製品 （加工 理業に属するものにあ ２ っては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は 熱供給業に属するものにあって は特定工場の種類） ３ 特定工場の敷地面積 ㎡ ４ 特定工場の建築面積 ㎡ ５ 特定工場における生産施設の面積 別紙 １のとおり ６ 特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置 別紙２のとおり ７ 工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置 別紙３のとおり ８ 隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用 別紙４のとおり 造 成 工 事 等 ９ 特定工場の新設 （変更）のための工事の開始の予定日 施 設の 設 置 工事 ※ 整 理 番 号 ※ 受 理 年 月 日 備 ※ 審 査 考 結 果 備考 １ ※印の欄には記載しないこと。 ２ ６欄から８欄について、規則第４号に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３ 条に規定する建築物屋上等緑地施設はそれ以外の緑地と区別して記載すること。 ３ 法第６条第 １項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄 （特定工場の設置に場所 が工業団地に属しない場合は ７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載 すること。 ４ 法第７条第 １項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのす べての欄 （特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は ７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとし ない