亳州谯城经开区五得利集团亳州面粉有限公司201安徽安监局.PDF

亳州市谯城经开区五得利集团亳州面粉有限公司 “2016 • 12•18”供暖管道泄漏较大事故调查报告 2016年12月18 日6 时45分左右，位于亳州市谯城区经济开发 区的五得利集团亳州面粉有限公司（以下简称亳州面粉公司）综 合楼发生一起较大事故。省委、省政府高度重视，省政府分管领 导作出批示，要求查明原因，妥处善后，严防类似事故再次发生。 依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理 办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，经省政府批准， 成立了省亳州市谯城经开区五得利集团亳州面粉有限公司 “2016•12•18”供暖管道泄漏较大事故调查组（以下简称事故调查 组），由省安全监管局负责同志任组长，省安全监管局、公安厅、 监察厅、经信委、住建厅、质监局、总工会以及亳州市政府派员 参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派员参 加，并聘请了压力容器、压力管道、城市供暖等方面专家参与事 故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改 - 3 - 进工作的措施建议。 调查认定，这是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故简要经过。 2016年12 月17 日21时至2016 年12月18 日凌晨5 时许，位于亳 州面粉公司综合楼1楼的通源配货中心的室内供暖回水干管管道 断续发出异响，且越来越严重，至5 时20 分左右，供暖回水干 管连接支管阀门的阀体下沿丝扣瞬时断裂，致立支管阀门与立支 管径向分离，热水从立支管断裂阀门下丝扣处大量喷出，造成留 宿人员因高温烫伤致低血容量性休克死亡。 （二）事故现场情况。 事故现场位于亳州面粉公司综合楼，该楼为地上5 层建筑， 2 设计建筑面积 10990m ,用途为办公、住宿等。该楼于2011 年7 月开建，2013 年12 月竣工，2014 年投入使用，期间未办理规划 核实、施工许可、竣工验收等手续。事故发生前，综合楼1 楼设 置服务窗口、票证室等经营区域，此外1 楼5 间门面被租赁给相 关人员经营配送业务；2-5 楼为宿舍区。 通源配货中心自北向南设置3个功能区，北端前室为办公区， 中室为洗漱区，南端内室为住宿区（窗口安装了防盗网），面积 2 共约60m 。内室有一张双人床，电脑、电视、空调各1台以及其 它生活用品及杂物。内室地上有一个插线板，距离喷水支管和阀 门正下方约2m ，插线板上插着电脑和电视机的电源插线，插线 板的另一端用于取电的插头己被拔除（何时拔除未知）。前室地 上有两个插线板，插线板上插着办公电脑的电源线，插线板的另 一端用于取电的插头未被拔除。前室电闸已跳闸。 - 4 - 事故现场示意图 （三）天气情况。 2016年12月18 日0 时至7 时，事发地区为多云天气，无降水、 雷电活动，气温2-5℃，东南风1级，能见度良好。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况。 事故共造成4人死亡，直接经济损失410万元。 二、事故应急处置和救援情况 （一）亳州面粉公司内部应急处置情况。 事故当日5 时8分，遇难者之一马树花打电话给其在亳州面粉 公司做门卫的丈夫董启发（时通源配货中心负责人马俊涛在外地）， 反映供暖管道异响厉害，董启发未予重视，打算天亮后找人处理。 5 时10分左右，综合楼供暖系统操作人员邢丽圆被供暖管道 异响吵醒，经检查后发现是供暖回水水平干管有异响并伴有振 动，随即到换热站房关闭供暖系统后，于5 时30分左右回到位于 综合楼2楼的宿舍，从其爱人处得知有人打电话反映供暖管道有 异响，未再理会。