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七、结 胸 证 大结胸证 小结胸证 热实结胸 寒实结胸 * ㈠ 结胸辨证 【原文】 【提要】 问曰：病有结胸,有脏结,其状何如？答曰：按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。（128） 论述结胸的辨证及其成因 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。（131） * 【分析】 ⑴ 结胸证特征： 痰水结于中 关脉沉 寸脉浮 按之痛 表邪内陷 与痰水相结 里有痰水 — 身体有所痛 ←有形实邪阻滞 （邪与痰水相结） 候上焦 ← 阳热甚,在胸 候中焦 ← 脉沉而有力 → ↓ ↓ ↓ * →反下之 病发于阳 ⑵ 结胸证成因: 病发于阴 →反下之 —————→因作痞 —————→热入因作结胸 ↑ 气机壅滞 不当下而下 表 (病有发热恶寒者,发于阳) 里 里有可下之证 亦有不可下者 (中焦虚寒) (阳明燥结) 邪热内陷 与痰水相结 邪结于胸膈 徒伤中阳 * ㈡ 热实结胸证 ⒈大结胸证 　　太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热,动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出,而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟,膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。(134) 【原文】 【提要】 论述结胸证病因及证治以及发黄病因症状。 * 【分析】 太阳病,脉浮而动数 ⑴ 辨表未解: ←表邪化热有内传之势 头痛,发热,微盗汗出 反恶寒 阳热较甚 浮则为风 动则为痛 数则为热,为虚 ←风寒在表 ←身体必有疼痛 非正虚,指无形之邪 ←表未解 有一分恶寒,便有一分表邪未解 + 寐则卫行于阴，外 卫不固,热蒸则液泄 * ⑵ 辨误下变证: 动数变迟 膈内拒痛 短气烦躁 心中懊憹 邪热内结 气机窒塞 阳气内陷 胃中空虚 客气动膈 泄热,逐水,破结 心下因硬← ← 结胸 病机： ← 表邪,热邪 主证 水热互结,气机壅滞 治法： * 方药: 大陷胸汤 芒硝 甘遂 大黄 注意: ←峻逐水饮 ←泄热荡实破结 ⑵本方为汤剂,但甘遂为末冲服： 泻下成分不溶于水; ⑶甘遂用量：一钱匕≈1.5g ⑴甘遂有毒,泻下峻猛,当中病即止： “得快利,止后服” * ⑶ 辨湿热发黄证: 但头汗出,余处无汗,剂颈而还 小便不利 身必发黄 治法: ←湿不得下泄 ←湿热郁蒸 ←热不得泄越 本条文中“表未解”与“医反下之”是结胸与发黄证 的主要成因,即表邪不解而误下之，由于体质不 同,出现结胸与发黄二种不同转归。 清热利湿 ↓ (阳明篇) * 【原文】 【提要】 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135） 再论大结胸证的辨治。 【分析】 脉沉而紧 心下痛,按之石硬 结胸热实 病位 ←热邪与水饮互结于胸脘 ←水热互结,气滞甚窦 病性 ←沉主里,紧主痛 伤寒六七日 病机: 表邪内陷,水热互结胸脘 治法: 泄热,逐水,破结 →大陷胸汤 * ⑴热结在里 伤寒十余日： 复往来寒热 ←少阳未解 当伴呕逆,心烦,心下急,或胸胁苦满 ←阳明里热气壅 大便硬结难下或不通 少阳兼 阳明里实 →大柴胡汤 【提要】　 大结胸与大柴胡证的辨证 【分析】 胆胃热郁气滞 【原文】 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136） * 结胸 无大热 —心下硬满疼痛,按之石硬 但头微汗出 ←热与水结,郁蒸于上 大陷胸汤 → 异于往来寒热 及蒸蒸发热 水热互结胸膈 ←热陷水中 ← ⑵ * 太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(137 ） 【原文】 【提要】 【分析】 大结胸证水热邪气弥漫胸腹重证的辨治。 不大便五六日 舌上燥而渴 日晡所小有潮热 从心下至少腹硬满而痛不可近 泄热逐水破结 ←水热互结,肠腑不通 ←热伤津液 极似阳明燥结 水热互结 弥漫上下 →大陷胸汤 水热互结,津不上承 ← 主证 治法: 热实结胸 重证 * 胃十二指肠溃疡穿孔并发弥漫性腹膜炎； 胸膜炎； 【临床运用】 脑膜炎; 肠梗阻; 急性胰腺炎; 绞窄性肠疝。 * 结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(131) 水热互结 【原文】 【提要】 【分析】 实热结胸邪结部位偏上的证治 以方测证 ⒉ 大陷胸丸证 结胸者 项亦强,如柔痉状 当见胸胁或心下硬满疼痛 (省文) 治法: ← 泻热逐水,峻药缓用 病势偏上 “在上者,治宜缓.” 方药