类风湿关节炎教学 课件.pptVIP

标准的不足之处 着眼于较晚期病变（侵蚀，结节） 可能漏掉早期、活动性病变 着眼于典型病变（多关节炎） 忽略了早期、少关节炎 着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵） 可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变 本是为研究目的设定的一个分类界线 用于诊断先天不足 受累关节数 (0-5) 1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 (0-1) 6周 0 ? 6周 1 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 6分或以上 肯定RA诊断 ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准 RA新标准注意事项 受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP） 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节 鉴别诊断 骨关节炎 多50岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。 骨关节炎与类风湿 鉴别诊断 痛风 多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。 鉴别诊断 强直性脊柱炎 多见于男性青壮年 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。 血清类风湿因子阴性，HLA-B27 90%以上阳性。 鉴别诊断 银屑病关节炎 以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。 RF阴性。 1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型： A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型 银屑病关节炎(PsA) 其他疾病所致关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合症 感染性关节炎 反应性关节炎 风湿热 鉴别诊断 RA活动性判断 疲劳程度 晨僵持续时间 关节疼痛和肿胀的数目和程度 炎性指标：ESR、CRP DAS28 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。 ? 年青女性，男性50岁 ? 受累关节 20个 ? 关节外表现 ? 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 ? 关节功能丧失早（1年内） ? 骨浸蚀早 ? 高滴度RF 评估预后不良的指标 评估预后不良的指标 ? 全身症状 ? ESR↑，CRP↑ ? 正规治疗5年，疗效差 ? 早期用激素，症状改善不佳 ? DR4（+）DRB1*0401/0404（+） ? 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） ? 丙种球蛋白24% RA缓解标准 晨僵时间低于15分钟； 无疲劳感； 无关节痛； 活动时无关节痛或关节无压痛； 无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h 符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 治疗 一般治疗 休息、关节制动及关节功能锻炼（宣教很重要）。 药物治疗 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs） 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs） 糖皮质激素 植物药 非甾体抗炎药 作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。 非甾体抗炎药 双氯芬酸 美洛昔康 塞来昔布 注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； 尽可能用最低有效量、短疗程； 避免同时服用两种或两种以上NSAIDs； 肾功能不全者应慎用NSAIDs； 注意血常规和肝肾功能的定期监测。 非甾体抗炎药