开原市妇女儿童医院护理知识文件书写规范.pptVIP

护理文书书写规范及要求;护理文书的概念;护理文书的意义;护理文书书写的基本原则;护理文书书写的原则; 护理文书书写的基本要求 1、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范、完整，签全名，盖章无效。 2、护理文书应当表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语准确，内容简明扼要，文字工整，字迹清晰端正，无涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ;护理文书书写的基本要求;要求归档的护理病历;【填写说明】;2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术、分娩后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2014－7－1）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术、分娩后天数：自手术、分娩次日开始计数，连续书写14天，用红色水笔填写，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。如：第二次/第一次。如果有第三次手术应写：第三次／第二次／第一次，一般很少有这样情况发生。;3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录。;（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院