开原市妇女儿童医院护理知识文件书写规范.ppt

护理文书书写规范及要求;护理文书的概念;护理文书的意义;护理文书书写的基本原则;护理文书书写的原则; 护理文书书写的基本要求 1、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范、完整，签全名，盖章无效。 2、护理文书应当表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语准确，内容简明扼要，文字工整，字迹清晰端正，无涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ;护理文书书写的基本要求;要求归档的护理病历;【填写说明】;2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术、分娩后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2014－7－1）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术、分娩后天数：自手术、分娩次日开始计数，连续书写14天，用红色水笔填写，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。如：第二次/第一次。如果有第三次手术应写：第三次／第二次／第一次，一般很少有这样情况发生。;3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录。;（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、分娩不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。时间分段：相邻两个时间点之间分为两个时间段，例如6点和10点，在此期间入院时间离6点近的，应将入院时间填写在6点段内，在此期间入院时间离10点近的，应将入院时间填写在10点段内。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。在正常情况下，我们采用 腋温表示患者体温。;③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。 ④体温不升时，可划“↓”在35℃线以下，在相应时间栏内。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。;⑥新入院患者每天测四次温，连测三天（6:00、10:00、14:00、18:00），不发热改测每天一次。体温达到37.5℃或以上一天测四次温（6:00、10:00、14:00、18:00），连测3天，如果体温恢复正常，改为日一次温。呼吸一般不在体温单上显示。发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理，必要时建立特别护理记录单及危重患者记录单。 ⑦患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（6Am，14Pm）。 ;（2）脉搏;4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大小便、引流量、体重等需观察和记录的内容。;（1）血压;（2）入量;（3）尿量;（4）大便;（6）体重;二、 医嘱单记录要求 ;【填写说明】; 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签全名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。;三、 一般护理记录单;5 有病情变化时护理措施和效果应随时记录，如主要症状、体征、病情变化、监测数据、护理措施及效果，患者的感觉和检查监测结果等客观内容、以及护士所执行的各项操作、护理措施，记录要根据不同专科不同患者客观等病情的重点内容，体现出专科疾病的特点。;6 术后首次护理记录，现在我们单位基本上在护士报告簿上进行记录。重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位和引流情况、术后主要医嘱及执行情况等 7 病情措施准确无误，重点突出、避免重复、对患者的健康教育及相关指导要具体记录在记录单左栏内的内容不再病情栏内叙述、如生命体征波动范围、具体用药等可不必重写。;四、特别护理记录单书写要求;五、手术清点记录单填写要求;4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三