俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症-演示文稿.pptxVIP

俯卧位在儿科急性呼吸窘迫综合征中的应用赵劭懂 , 缪红军?, 喻文亮中华实用儿科临床杂志, 2017,32(20): 1598-1600.?急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见的儿内科急危重症。机械通气是治疗ARDS的有效手段之一，以往为了患者的舒适度和护理方便，常采取仰卧位或半卧位。新近很多研究发现，俯卧位时可改变呼吸力学、降低胸腔内压，避免肺脏过度充气，从而减少由于过度牵扯导致的肺损伤，对改善ARDS气体交换有重要意义。保护性肺通气虽然近10余年保护性肺通气策略的应用使ARDS抢救成功率大幅提升，但ARDS仍是重症工作者重点关注的疾病之一[1]。俯卧位(PP)通气作为一种特殊的通气方式，从1970年开始应用到低氧性呼吸衰竭以来，经过40多年的临床试验和研究，PP在救治ARDS患者时得到广泛应用，并取得良好效果。近些年一些大规模的多中心随机对照试验和系统评价研究认为，PP可改善70%～80%ARDS患者的氧合，提高动脉血氧分压[pa(O2)]/吸入氧体积分数(FiO2)约35 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，降低重症ARDS病死率等[2,3,4,5]。PP可能成为继保护性肺通气策略之后又一可以改善ARDS预后的重要手段。为阐明PP作用机制，指导临床规范治疗，现对解剖基础、预后影响及并发症等方面的最新研究进展展开综述。1　ARDS患儿PP时的解剖及组织变化机械通气一直是治疗ARDS的有效手段之一，以往为了患者的舒适度和护理方便，常采取仰卧位或半卧位。但仰卧位时肺受到心脏压迫、膈肌和胸壁的牵扯、腹腔内容物对背侧肺的压力以及肺脏本身重力等因素的影响，跨肺压力梯度发生显著变化，阻碍背侧肺组织膨胀，最终导致肺泡压缩塌陷，阻碍气体交换。尤其在ARDS时，肺血管通透性增加，肺脏呈弥散性水肿改变，像海绵一样吸满水分，重力依赖的肺泡水肿越发严重[6]。从影像学会发现肺脏背部有更严重的致密影，与此相对应的腹侧肺脏充气较好或过度充气。与仰卧位相比，PP时可改变呼吸力学，使腹腔内压下降，膈肌向胸腔的移位减少，使胸腔内压下降，增加呼吸系统的顺应性。PP时虽然胸壁前侧顺应性下降，而含有更多肺泡的背侧胸壁顺应性改善，使整体胸壁顺应性更加一致，避免局部肺不张和过度充气，从而减少由于过度牵扯导致的肺损伤。PP时减轻背侧肺组织受压，减少生理死腔，优化通气血流比，通气反应得到改善。但随病情进展，肺泡与透明膜处纤维组织逐渐沉积，发生肺纤维化，此时患者对PP通气的反应降低，认为PP通气应在病变早期实施2　PP对ARDS通气及换气功能的影响有研究认为，PP治疗ARDS时，可以提高54%～100%患者的氧合[7]。PP可将ARDS患者pa(O2)平均提高23～78 mmHg(34%～62%)，可以将患者pa(O2)/FiO2提高21～161 mmHg(19%～168%)。在改善氧合的同时，理论上ARDS患者PP时减少肺脏生理死腔，优化通气血流比例，可能更有利于二氧化碳排出。但目前的研究还尚未发现ARDS患者PP时可以降低动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]的结论[8,9]。有研究在不改变呼吸机参数，对照仰卧位和PP时发现，70%～80%的ARDS患者PP时氧合情况较仰卧位有所好转。且研究者认为，影响ARDS患儿氧合的主要因素是PP时机和PP通气的持续时间，但持续时间具体为多久，研究设计众说纷纭，评价效果从几十分钟到24 h都有，所以很难确定PP具体需要持续多长时间为最佳。另有研究认为，73%的PP患者在1 h内其pa(O2)/FiO2得到改善，只有约27%的患者需要持续6 h以上才能得到改善。PP 30 min即可将pa(O2)由70 mmHg提升至90 mmHg，2 h提升至112 mmHg。PP 30 min可将pa(O2)/FiO2?98 mmHg提升至136 mmHg，2 h提升至146 mmHg。Setten等认为PP治疗ARDS时，在疾病3 d内改善气体交换、增加氧合的作用远远优于7 d以上，因为ARDS疾病早期以水肿渗出为主，PP时由于重力原因，使背部富有更多肺泡的肺组织水肿减轻，恢复气体交换功能。然而当疾病大于7 d，肺泡Ⅱ型细胞增生肥大，肺泡内水肿逐渐吸收减少，纤维化加剧，阻碍气体交换，故PP效果降低。3　PP对ARDS远期预后的影响2013年一项关于PP治疗ARDS多中心随机对照试验证实，PP与仰卧位28 d病死率分别为16.0%、32.8%，第90天病死率分别为23.6%、41.0%，可以看出，PP治疗ARDS无论是短期还是远期均可显著降低病死率，且2种体位疗法在不良事件方面差异无统计学意义。Sud等[18]的一项纳入11个随机对照试验，共计2 341样本量的系统评价同样证实，PP较仰卧位显著降低ARDS病死率。研究证实，对确诊A