消化道溃疡t.pptxVIP

上消化道穿孔 普外科 主讲人：靳思雨 带教老师：邝远雪患者朱立强，男，54岁，因“突发腹痛3小时余”于2018年03月16日05时19分入院。　病例特点： 1.中年男性，起病急发作，病程短。　2.现病史：患者于3小时余前因饮酒后出现腹痛，进食后疼痛加剧，疼痛以右上腹为主，为持续性疼痛，疼痛无向他处转移，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，无腹胀，无咯血，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无头晕、头痛。遂到我院门诊就诊，门诊行腹部立位片检查示：右膈下可见带状低密度影，考虑消化道穿孔，门诊拟“腹痛查因，上消化道穿孔”收入我科。自起病来患者精神差，未进食，小便正常，大便未排。近期体重未见明显下降。　3.既往史：无特殊。　4.查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率80次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部查体详见专科检查。脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧张，呈板状腹，腹部压痛、反跳痛，以右上腹为主，墨菲征（-），移动性浊音（-），肝脏肋下为触及，脾脏未触及，各输尿管点无压痛，未扪及肿块，无液波震颤及振水音，肝区无叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1次/分。　5.辅助检查：（2018-03-16我院）腹部立位片示：右膈下可见带状低密度影；超声检查示：肝、胰、脾未见明显异常。术中诊断：急性十二指肠溃疡伴有穿孔、急性弥漫性腹膜炎、肝硬化手术方式：腹腔镜十二指肠穿孔修补术+腹腔引流术术中发现乙型肝炎后肝硬化失代偿期消化道穿孔的定义消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。消化道穿孔的原因有长期慢性胃、十二指肠病史。多发生在十二指肠球部。在饱餐、酗酒，进食刺激性食物或粗糙的饮食时。剧烈咳嗽、腹压增高后、服用某些药物：利血平、激素等。临床表现细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。1. 腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2. 休克症状 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3. 恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。4. 其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现消化道穿孔的治疗方法保守治疗和手术治疗两种。 消化道穿孔的术前护理：一. 目的除病因, 控制症状, 促进溃疡愈合, 预防复发, 避免并发症.二. 一般治疗生活有规律, 劳逸结合, 饮食易消化, 避免刺激性食物, 戒烟酒和对胃又刺激的药物.三. 一般急救措施 建立静脉输液途径1. 平卧, 保持呼吸道通畅, 吸氧, 活动性出血期间, 禁食. 严密观察生命体征,神志变化, 观察出血情况, 定期复查血红蛋白浓度, 红细胞计数, 血尿素氮.2. 积极补充血容量输全血(肝硬化患者, 输新鲜血)右旋糖酐, 血浆代用品, 生理盐水护理评估术前评估：1.健康史：朱立强，54岁，半年前从东北来到珠海生活。日常生活中喜爱喝酒，每日饮白酒约100毫升，无吸烟史。由于工作经常上夜班，每日吃米饭后会感到胃部胀痛不适。自述既往体健。2.身体状况：进食后疼痛加剧，疼痛以右上腹为主，为持续性疼痛，疼痛无向他处转移，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，无腹胀，无咯血，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无头晕、头痛。辅助检查：行腹部立位片检查示：右膈下可见带状低密度影。生化检查结果回示患者存在低钠，低钙离子紊乱术后评估：腹腔镜十二指肠穿孔修补术+腹腔引流术： 术中发现乙型肝炎后肝硬化失代偿期 病人术后体温持续升高，且引流管引流出腹水样引流液，肝酶轻度升高，继发肝功能不全；白蛋白降低，凝血时间延长，尿量减少，渗液严重护理问题1、感染 与病人肝硬化后机体抵抗力下降有关2、体温升高 与腹腔内感染严重有关3、有肝功能衰竭的危险 与患者严重肝硬化有关4、低蛋白血症 与白蛋白降低有关5、水电解质酸碱失衡 与患者离子紊乱，尿酸偏低有关6、疼痛 与术后切口尚未愈合或牵扯有关7、营养失调，低于机体需要量 与患者腹腔引流管处持续渗液，大量白蛋白