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经颅多谱勒超声 (TCD)Transcranial Doppler ultrasound 超声可以增强r-tPA溶栓效果 低频超声固能使超声穿透颅骨的效果更好，但增加了出血风险 最新的一项临床研究由表明，对急性脑梗塞r-tPA溶栓病人，连续使用常规诊断用的2MHz探头可以使r-tPA引导的血管再通率增加，并使卒中预后的改善有更好的趋势。 上述研究使TCD的应用从诊断走向了治疗领域 TCD重要参数 频移 (frequency shift) 血流方向(direction) 检测深度 (depth) 血流速度 (velocity) 脉动指数 (plusitility index) 血流频谱形态 (waveform profile) 识别正常颅内血管 分析异常频谱的临床意义 发射超声波类型 正常颅内外血管的检测与识别 颅外血管 颅内血管 颅内血管 TCD的临床应用 血管狭窄和闭塞 动静脉畸形 脑血管痉挛 颅内压增高和脑死亡 脑血管自动调节功能 术中脑血流监测 微栓子监测 TCD对颅内血管狭窄的诊断 TCD对颅外颈动脉狭窄的诊断 TCD diagnosis for SUB-A stenosis 狭窄: Vs 120 cm/s 血流频谱紊乱 闭塞: No flow in proximal Low flow similar with ipsilateral VA in distal segment 动力学试验 测血压 将患侧血压充气到超过收缩期血压的20-30mmHg 维持该压力约2分钟, 同时要求病人反复握拳再松开 观察突然放开止血带时血流速度和方向的改变 观察的血管可以是: 同侧椎动脉 对侧椎动脉 基底动脉 大脑后动脉 (两侧均可检测) 枕动脉 脑血管痉挛的TCD诊断 1.主要针对蛛网膜下腔出血、颅脑外伤或开颅手术患者。 2.需动态观察血流速度变化。 3.血流速度的下降、搏动指数的升高提示颅内压增高，脑灌注下降，并非血管痉挛的缓解，相反提示病情严重。 操作方法及程序 动态观察双侧大脑半球动脉及颅外段颈内动脉血流速度变化，TCD检测1-2次/天，视患者病情采取连续或间断血流速度检测。 动态观察血管搏动指数及MCA与颅外段ICA血流速度 比值变化。 诊断标准 前循环以MVA（M1段，深度50-65mm）为准，平均血流速度120-140cm/s时可以诊断血管痉挛。 后循环的探测主要集中在椎基底动脉，平均血流速度80-95cm/s。 在没有全脑充血的情况下，每天大脑中动脉平均血流速度增加25-50cm/s视为异常。 Lindegaard（血管痉挛）指数：颅内段大脑中动脉平均血流速度与颅外段颈内动脉平均血流速度比值，正常人为1.7±0.4, Lindegaard指数用来辅助判断血流速度增快是血管痉挛还是全脑充血， Lindegaard指数3提示血管痉挛， Lindegaard指数3则认为是全脑充血血流动力学变化。 动静脉畸形的TCD改变 动静脉畸形(AVM) 动静脉之间短路 血流阻力降低 供血动脉流量和速度增加 对CO2反应性降低 TCD与AVM的关系 供血动脉血流速度越快, 提示畸形血管的血管床越大,同时也提示该血管与AVM的关系越密切 脉动指数越小说明畸形血管的阻力越低, 也说明与AVM的关系越密切 0.35AVM肯定的供血动脉 PI 0.35-0.45 该血管与AVM关系密切 动静脉瘘的病人可以检测到引流静脉 颅内压增高和脑死亡的TCD诊断 颅内压增高 颅内压力的增高会导致脑灌注压下降﹐影响脑血流 当颅内压力下降接近外周舒张压时﹐TCD可以出现明显的频谱改变 TCD 发现 微栓子 (MES) 监测方法 微栓子检查的简单历史 早在60年代, 气体和血流之间存在声阻抗的不同?气-血界面出现超声散射 因此当气泡通过时可以接收到一个很强的超声增强信号 微栓子检查的简单历史 1990年,Spencer 对颈内动脉内膜剥脱术患者监测气栓时 处理颈内动脉分叉处时发现有与气栓类似, 但信号强度要低得多的信号 这些信号在打开颈内动脉之前就存在, 因此不可能是气栓, 认为它们可能是血栓或血小斑栓子. 此后,大量的实验研究证实血栓, 血小斑和粥样硬化斑块均可以产生这些特殊的多谱勒信号 微栓子的特点 出现在频谱中 高强度 短時程 声音 单向 栓子的强度: 相对强度增高 组织的超声衰减? 因此: 直接测量栓子的强度是不可能的 栓子强度(dB)用相对强度增高来表示 栓子强度/背景血流信号强度 栓子强度与什么有关? 是一个真正的栓子还是伪差﹖ 栓子﹕单方向出現在频谱中 伪差﹕双向出現在基线两侧 短时程 Post-FFT spectrum 快速付里叶后频谱 Pre-FFT time domain signal 快