心房纤颤的治疗及指南(推荐.pptVIP

G 栓塞的预防 危险因素的分层 A.流行病学：在特发性AF其栓塞率1.3%/年（Minnesota)；在Framingham研究年龄校正的发生率在有心脏疾病为28.2%，在非心脏病组为6.8%；在SPAF研究在阵发性3.2%，在永久性为3.3%；所有研究提示在有心脏疾病的AF其栓塞高于特发性AF。 * 非瓣膜性AF的缺血及栓塞危险性 栓塞史和TIA 2.5 高血压史 1.6 CHF 1.4 高年龄 1.4 糖尿病（II） 1.7 冠心病 1.5 * B 超声心动图在栓塞危险的作用 经胸超声心动图：对临床的作用是中等以上的LV功能低下是主要的栓塞预测因素；LA的直径对栓塞的预测作用较小。 经食道超声心动图（TEE）：TEE的血栓检出率远高于经胸超声，特征是：LA/LAA的血栓，LA/LAA的血流速度减慢，LA/LAA具部的自动显影，主动脉的复杂粥样斑块。 * 危险性因素的总结 高危因素：年龄75岁；高血压病史（SBP160mmHg）；CAD；糖尿病；CHF（LV功能减退）。 中危因素：年龄65-75岁；CAD；糖尿病；甲状腺亢进；高血压史； 低危因素：65岁；但无其它危险因素； * C. 房扑的栓塞：慢性房扑的栓塞低于持续性AF，但高于窦性心律（1.4比1.6），所以它的治疗策略与AF相同。 * 预防栓塞的抗栓治疗策略 在多临床试验中口服抗凝药物，可以预防猝中（栓塞和出血），于对照组相比风险减少61%（95%CI 47%-71%）；这个结果在一级和二级预防均相同。 病人的年龄和抗凝的强度是出血的最强预测因素，在年龄69岁的病人应谨慎选择。 强化抗凝的目的是：预防缺血性猝中和避免出血，尤其是在高龄病人强调最小的有效剂量，以避免出血。 * 对于非机械瓣植入的病人，因外科手术可停抗凝一周，不需给替代品；而对高危病人，可用小分子肝素，静脉或皮下注射。 有效的抗凝( Warfarin )监测用INR（International normalized ratio) 2-3倍，如果INR在1.5-2.5，其相当于强化抗凝的80%。 阿司匹林预防栓塞的作用弱于抗凝剂；但对伴高血压和糖尿病病人更有效，对心脏栓塞较非心脏栓塞更有效。 * * * * * 3 . AF转复窦性心律和栓塞 现在尚无临床证据，AF和房扑转复为窦性心律能防止血栓形成，它的危险为1-5%（与对照组比较）。在高危的病人在心律转复后，还需抗凝3-4周。 在AF转复为窦律时常伴有一过性LA和LAA的功能障碍，这在各种方法转复均可出现（自发性、电复律、药物、以及射频消融），这个时间可持续几周，此时可形成新的血栓，在复律的近期（10天）仍有可能出现栓塞。 * 建议在房颤持续48小时，就应在转复前后抗凝3-4周；在病人血流动力学不稳定的AF在静脉给与肝素或小分子肝素后进行，而后继续给予抗凝治疗。 * ACC/AHA/ESC防治建议（2001年） * 药物转复 药物转复AF的最有效时间是发病的7天之内；大多数AF在发作24-48小时之内转复，在AF持续超过7天以上，这种效果减少。 * 直流电复律 电复律的成功率取决于：心脏病的性质，释放到心房肌的电流密度，后者于输出电压，电流的波形，除颤电极的大小和位置，经胸阻抗有关。 电极的位置：心尖—胸骨柄（76%），后—前位（87%）且能量低。 病人在除颤时应短暂麻醉 除颤器：双向波所需能量低200J，引起的心肌损伤小；单向波所需能量200J，损伤大。 * 成功率：以3天观察为86%，在使用奎宁丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年的窦律维持率为23%和16%，使用药物为40%和33%。 对植入心脏起搏器和ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后—前位。 * 电复律的风险 栓塞：在未采用预先抗凝中为1-7%。 心律失常：常见有短暂的室早，室上性早搏，心动过缓，窦性停搏。在低钾或洋地黄中毒可出现室速和室颤；在没使用药物的情况下，慢心室律AF常提示AV阻滞；在除颤前应评价是否具有症状的心动过缓。 除颤后常有一过性ST段抬高和CK-MB升高。 * E 窦性节律的维持 * 1 .药物预防AF复发 目的：窦性心律的维持在阵发性AF的预防，在持续性AF转复后（药物