急性心肌梗死的早期诊断与抢救机关新推荐.pptVIP

监测项目 1、临床监测项目 （1）症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 （2）心电图记录，溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查1次12导联心电图（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图，导联电及位置应严格固定。 2、用肝素者需监测凝血时间：可用LeeWhite 三管法，正常为4～12min；或APTT法，正常为35～45s。 3、发病后6、8、10、12、10、20h查CK、CK-MB。 * 冠状动脉再通的临床指征 1、直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到、Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通。 2、间接指征 （1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后 2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。 （2）胸痛自输入溶栓剂开始后2～3h内基本消失。 （3）输入溶栓剂后2～3h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 * （4）血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK16h以内。 具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第二于与第三项组合不能判定为再通。对发病后6～12h溶栓者暂时应用上述间接指征（第四条不适用），有持以后一步探讨。 * 溶栓治疗的并发症 1、出血 （1）轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作并发症）。 （2）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。 （3）危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。 2、再灌注性心律失常，注意其对血流动力学影响。 3、一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或SK或rSK）等。 * 冠脉再闭塞指征 1、再度发生胸痛，持续≥30min，含服硝酸甘油片不能缓解。 2、ST段再度抬高。 3、血清CK-MB酶水平再度升高。 上述三项中具备两项者考虑冠状再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。 * 疗效估价 1、心肌梗塞范围 （1）急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。 （2）随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。增示梗死区无扩展。 2、溶栓后住院期并发症发生率（5周内） （1）急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。 （2）心源性休克。 （3）严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞。 * （4）室壁瘤。 （5）室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。 3、心功能状态与左室重塑（remodeling） （1）X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。 （2）超声波心动图和（或）核素心血池检查：观察有无左室扩张、室壁运动异常、室壁瘤，心室收缩和（或）舒张功能异常等。 * 4、病死率及随访观察 （1）住院病死率（5周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。 （2）长期随访，每半年全面复查1次（包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查）。 二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术（CABG）等治疗的必要选择，在随访期中定期进行。 * 2、 介入治疗 （1）直接 PTCA： ①STEMI和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，＜12h 或者＞12h、症状持续存在，或者是36h内发生心源性休 克、＜75岁、血运重建可在休克后18h内进行。（Ⅰ类） ②拟作再灌注治疗患者如有溶栓治疗禁忌症。（Ⅱa类） ③NSTEMI，但是IRA严重狭窄,TIMI血流2级,12h 进行。（Ⅱb类） ④AMI非梗死相关动脉行PTCA，或＞12小时，但无心肌缺 血证据，或已接受溶栓治疗，并且无心肌缺症状，或术者 作PTCA的量很少，并且导管室无外科手术能力。（ Ⅲ类） * （2）补救性 PTCA：对溶栓治疗未通患者使用PTCA恢 复前向血流，尤对＜12h，广泛前壁心梗、再梗及 血流动力学不稳定高危患者意义更大。 （3）溶栓治疗再通者PTCA：若无缺血复发，应在7— 10d后，进行选择性CAG，若病变适宜可行PTCA. 3、 CABG （1）多支冠脉狭窄或左冠脉主干严重狭窄； （2）溶栓疗法及PTCA无效，而仍有持续性心肌缺血； （3）AMI合并有二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔等机械性 障碍需要手术矫正或修补，应同时