慢性心衰的药物治疗推荐.pptVIP

32 醛固酮受体拮抗剂应用要点 ? ? ? 适用于中、重度心衰， NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者； AMI后并发心衰且 LVEF40%患者亦可应用。 螺内酯起始量 10mg/d,最大剂量为 20mg/d, 可隔日给予。 一旦应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐， ACEI减量。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 * 33 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 醛固酮受体拮抗剂应用要点 ①开始治疗后停止使用补钾制剂，避免高钾食物。曾有过低钾性室律失常需大量 补钾者，可继续补钾，但应减低剂量。 ②同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。 ③避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，可以引起肾功能 恶化和高血钾。 ④监测血钾和肾功能，血钾＞5.5 mmol/L 即应停用或减量。 ⑤及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。 ⑥螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失。 * 34 醛固酮受体拮抗剂禁忌证、慎用情况 ? ? ? 高钾血症和肾功能异常，此两种状况列为禁忌，有发生此两种状况潜 在危险的慎用。 继发性高钾血症发生率高达 24%，其中50%患者的血钾＞ 6mmol/L。另 外，由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能 异常和高钾血症的发生率。 总之，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和 致命性高钾血症的危险之间的利弊。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 * 35 6．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) ? ? ? ? 理论上可阻断所有经 ACE途径或非 ACE途径生成的 AngⅡ与 AT1受体 结合，从而阻断或改善因 AT1受体过度兴奋导致的诸多不良作用。 可能通过加强 AngⅡ与AT2受体结合发挥有益效应。 对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激 肽浓度水平发挥可能的有利作用。 ARB在心衰治疗中的地位逐渐提高。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 * ARB制剂、剂量 药物* 坎地沙坦 缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 奥美沙坦 起始剂量 4～8mg/d 20～40mg/d 25～50mg/d 150mg/d 40mg/d 10～20mg/d 推荐剂量 32mg/d 160mg bid 50～100mg/d 300mg/d 80mg/d 20～40mg/d *所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 36 * 37 ARB应用要点 ? ? ? ARB可用于 A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于 B、 C和 D阶段患 者，不能耐受 ACEI者，可替代 ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并 发症发生率；对于常规治疗 (包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF 低下者，可加用 ARB。 ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡 率和病残率的有关证据较为明确。 ARB应用中需注意的事项同 ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高 血钾等。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 * 38 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 神经内分泌抑制剂的联合应用 1．ACEI与β受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降低 CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。 2. ACEI 与醛固酮受体拮抗剂： 醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以 ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一 步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B 级) 。 3．ACEI与ARB：有争论，临床试验结论并不一致。　 4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂：有益效果缺乏证据，且进一步增加肾 功能异常和高钾血症的危险，不推荐 (Ⅲ类，C级) 。 ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。 5．ACEI、ARB与 β受体阻滞剂：无证据表明对心衰或MI患者预后不利。 * 39 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 7．其他药物 1）．血管扩张剂 ? 直接作用的血管扩张剂在CHF治疗中并无特殊作用(Ⅲ类，A级) 。无 证据支持应用 α－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。 ?