护理病历书写规范及质量控制推荐.pptVIP

四、医嘱书写规范和质控要求 （二）临时医嘱单填写内容 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。 2、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、内容、护士执行时间、签名。 其他需要护士执行的在时间上有具体要求的长期医嘱，应根据情况在护理记录单上反映或另设表格进行记录。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 （三）执行医嘱质控要求 1、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容及时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查主、主查夜）。 2、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签全名，查对后，在医嘱联系本上打上“√”，表示该医嘱已执行。 3、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 4、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。 5、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟，平诊患者的医嘱执行不超过1小时。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 6、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后再执行。 7、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记录表。 8、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后方可执行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护士签名。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 9、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，试验结果阳性用红笔“（+）”表示，阴性结果用蓝笔“（-）”表示。 药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验的结果。 * 四、医嘱书写规范和质控要求 10、执行输血医嘱时，必须由护士2人认真核对并签名。 11、设医嘱查对记录本。每周有总查对，有查对日期、时间、项目（患者一览表、病历、各项治疗护理处置等医嘱内容）以及执行人签名的记录。 * 五、护理记录单书写规范和质控要求 护理记录分为：一般患者护理记录和危重护理记录。 （一）一般患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理全过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理。二级护理、三级护理患者。 * 五、护理记录单书写规范和质控要求 记录内容： 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号、科室及页码。 2、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理措施和效果、护士签名等。 3、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情发生变化时应及时记录。 * 五、护理记录单书写规范和质控要求 一般患者护理记录质控要求： 1、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。 2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。 3、 使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。 4、 病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。 * 五、护理记录单书写规范和质控要求 5、手术患者，应有手术前护理准备和患者评估记录，手术后应有患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次根据医嘱要求和护理级别来确定。 * 五、护理记录单书写规范和质控要求 6、医嘱改“特级护理”或者“一级护理病危”时应及时转记到“危重患者护理记录单”，同时在一般患者护理记录单上注明转单记录的原因如“特级护理或一级护理病危”。转单记录的页码与原记录单的页码顺延。 7、日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，每次记录后，签全名。 * 五、护理记录单书写规范和质控要求 （二）危重患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理全过程客观动态的记录。 记录的对象：特别护理、一级护理病危患者。 * 五、护理记录单书写规范和质控要求 记录内容： 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号、科室及页码。 2、记录日期和时间，时间应具体到小时、分钟。准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、体位等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签名。 3、入量：包括药物、输液、血量、饮食（水）量等。 * 五、护理记录单书写规范和质控要求 4、出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等。 日间与夜间护士在交班前应进行日间出入量小结。小结时间为：08：00-18：00。后半夜与日间护士在交班前应