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(2)护理措施的内容： 主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。 * 【清理呼吸道低效】护理措施 (1) 观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。 (2) 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦燥不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 (3) 嘱患者每2-4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。 (4) 教给病人有效咳嗽的方法，即让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 (5) 保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。 * (6) 对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛的部位，如捂住腹部伤口。 (7) 有大量脓痰的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟。体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。 (8) 气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。 (9) 对于痰液粘稠的患者：应保证摄入足够的水分，心、肾功能正常者，每日摄水应在1500ml以上。 同时遵医嘱行超声雾化或蒸气吸入。 * 【PC：洋地黄中毒】护理措施 (1) 给药时间、剂量准确。 (2) 应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR＜60次／分，禁止给药。 (3) 观察病人饮食情况，在无恶心、色觉异常。 (4) 监测血钾、血药浓度。 (5) 避免与钙同时应用。 (6) 了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧(在这些情况下病人机体对洋地黄耐受性降低，易中毒)。 (7) 如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。 (8) 嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。 * (3)制定护理措施的要求： ① 与医疗工作协调一致。 ② 针对护理目标。 ③ 护理措施必须切实可行，因人而异。 ④ 护理措施应明确、具体、全面，有可 操作性。 ⑤ 护理措施应保证患者安全，使患者乐 于接受。 ⑥ 护理措施应以科学的理论为依据。 * 4.构成护理计划： 护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而成的护理文件。 * ××医院高血压病的标准护理计划 护理诊断 预期目标 护理措施 评价 评价者 * 护理计划的要求： 护理计划应体现个体差异性 护理计划还应具有动态发展性 书写各项内容 * 第五节 护理实施 实施是将护理计划付诸行动， 实现护理目标的过程。 * 1.实施的内容 (1)将计划内的护理措施进行分配、实施。 (2)执行医嘱，将医疗与护理有机结合，保持护理与医疗活动协调一致。 (3)解答患者及家属的咨询问题，进行健康教育，指导他们共同参与护理计划的实施活动。 (4)及时评估计划实施的质量、效果、观察病情发展变化，处理突发急症。 (5)继续收集患者的资料，及时、准确完成护理记录，不断补充、修正护理计划。 (6)与其他医护人员保持良好、有效的合作关系，尽可能提高工作效率。 * 2.实施的方法： (1) 分管护士直接为护理对象提供护理。 (2) 与其他医护人员合作。 (3) 与患者及其家人一起执行。 * 3.实施步骤 准备 执行 记录 * 4.护理记录 目的： ①便于其他医护人员了解患者的健康问题及病情的进展情况。 ②作为护理工作效果与质量检查的评价依据。 ③为护理科研提供资料、数据。 ④处理医疗纠纷时提供依据。 * 记录的格式： PIO格式：问题－措施－结果。 SOAPE格式：主观资料－客观资料 － 估计－计划－评价。 * PIO格式 P (问题) I (措施) O (结果) * SOAPE格式： S：主观资料 O：客观资料 A：估计 P：计划 E：评价 * 4、记录要求： ①简明扼要，突出重点，内容清楚易懂。 ②客观详实 ③严谨精确 ④完整有序 ⑤清晰整洁 ⑥及时无误 * 第六节 护理评价 护理程序的评价是将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定。 （目标完全实现、目标部分实现、目标未实现） * 1.评价的方式 (1) 医院质量控制委员会检查 (2) 护理查房 (3) 护士长与护理教师的检查评定 (4) 护士自我评价 * 2.评价步骤 (1)建立评价标准 (2)收集资料 (3)对照检查 (4)分析、确定目标未实现的原