无创正压机械通气推荐.pptVIP

* 要维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态，呼吸机、管路、鼻/面罩配套。 进行培训，使医护人员掌握无创通气的规范操作。 * 只要病情允许，在行无创通气前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行无创通气的必要性，2）行无创通气后可能出现的问题及相应措施，如使用口-鼻面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸以防止经口漏气等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行无创通气，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。 * 适应性连接是指患者初次行无创通气时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应无创通气。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持面罩；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连；经过几个呼吸周期，待患者初步适应后，用头带将面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指。4）调整呼吸机参数。 * 通气参数调整的原则是由低到高、逐步调节。以BiPAP模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）8-12 cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。 * 完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察20—40分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，使触发与切换与患者呼吸不同步，从而造成人-机对抗，这是导致无创通气治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性判断主要观察患者呼吸运动是否与呼吸机高、低压力相协调一致。3） 观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。 * 什么样的通气水平比较合适？要对通气效果进行判断。通气效果的判断包括：呼吸困难症状缓解；辅助呼吸肌动用消失/减少，辅助呼吸肌动用包括：胸锁乳突肌明显收缩、三凹征、胸腹矛盾运动；可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰；呼吸频率及心率减慢；脉搏容积血氧饱和度及血气指标改善。 * 若行无创通气后2小时内患者呼吸困难症状无缓解，指标无改善；出现呕吐、严重上消化道出血；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现，此时需加用有创人工气道进行保护和支持。 无创通气的撤机方式较为灵活，可根据病情逐渐减少上机时间，最终撤机。 * 结合进展与自身的经验谈如何成功应用NPPV。不可恋战：加深对NPPV禁忌证的认识 床旁监测内容 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度 辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气分析 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥 鼻面部皮肤压伤、排痰障碍 耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等 * 床旁监测重点 鼻面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机同步性判断 患者吸气触发时呼吸机能否立即送气 吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求 呼气时呼吸机能否及时切换 通气效果 ——及时监测、交流与调整 * NPPV成功的表现 感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 * NPPV失败的表现 病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善 出现新的症状或并发症 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化 * NPPV撤离 无统一标准 撤离策略 逐渐降低呼吸支持力度 逐渐延长脱机时间 撤离方法 储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代 * 内容提纲 无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理 * NPPV常见问题及处理 人机协调性 不良反应 * 人机协调性的改善 加强患者教育 加强人机同步性 选择合适的连接方式 规范操作规程 严密监测 * 加强患者教育 禁止对患者不做交待就应用NPPV 操作者切身感受，促进患者理解 * 人机不同步原因 吸呼气触发不良 模式参数设置不合理 漏气 * 人机不同步的处理 吸呼气触发不良 应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision) 选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP) 合理使用PEEP 模式参数设置不合理 给予足够的压力支持水平 根据患者需求合理调节吸气压力上升时间