椎管内麻醉并发症知识研讨.ppt

椎管内麻醉并发症;椎管内麻醉并发症防治专家共识;;概述 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。 ; 椎管内麻醉并发症;心血管系统并发症 ;;;;;;;;;;1;局麻药的全身毒性反应;;;;;局麻药的全身毒性反应; 典型病例;;1995年Sakura S等一项实验;;（二）马尾综合征;（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。;马尾综合征; 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％；; 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。;;;;局麻药的全身毒性反应;（三) 短暂神经症（TNS）;;短暂神经症（TNS）;;短暂神经症（TNS）; （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。;1;穿刺与置管相关并发症; 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。; 椎管内血肿; 椎管内血肿;;;;; ⑴ 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 ⑵ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； ⑶ 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。;;穿刺与置管相关并发症;;;患者女,30岁,因停经37+4周入院,拟行剖宫产。1年前确诊患系统性红斑狼疮(SLE),每日服用强的松50 mg,孕期尿检抗体阳性,此次入院查体:身高158cm,体重89 kg,满月脸,未发现心、肺、肝功能异常,胎音正常。入手术室后建立静脉通道,常规监测生命体征平稳,拟予硬膜外麻醉穿刺间隙为L2~3。由于患者较肥胖,穿刺困难,多次穿刺后行硬膜外置管顺利。给予2%利多卡因4 mL后麻醉平面为T11~S5,追加1%罗哌卡因10 mL,术中镇痛满意,手术顺利,胎儿出生后 Apgar评分10分。术后患者去枕平卧48h,充分补液约4 000 mL/d,继续口服强的松50 mg/d。同时予硬膜外镇痛,方案为0.2%罗哌卡因200 mL,持续量3 mL/h,自控镇痛量3 mL/次,锁定时间30min,术后72 h,拔出硬膜外导管。 ;拔管后10 h患者开始出现腰骶部胀痛,呈进行性加重,尤以翻身和抬腿时明显,为剧烈疼痛,难以忍受。硬膜外穿刺部位局部有轻度红肿。体温波动在38~39℃。血常规示白细胞总数及中性粒细胞均升高。查体:神志清楚,颈软,疼痛局限于腰骶至双侧膝关节范围,L2~4棘间、棘旁重度压痛,Lasague征强阳性,膝盖以下肌力、触觉正常。临床高度怀疑感染性神经根刺激征,立即给予抗生素泰能2 g/d,继续使用激素,并行腰椎MRI检查。结果示L2~4椎管狭窄,L2~4椎管韧带影显著增厚,L2~3间隙韧带影厚度超过正常2倍(图1)。继续口服强的松50 mg/d,予消炎镇痛药及曲马多(100 mg/次,2次/d),同时严格卧床制动。3 d后疼痛症状显著缓解,第4天体温下降至正常范围。 ;复查MRI显示:L1~4黄韧带似显著增厚,但L2~3原增厚的黄韧带影中间出现分隔(图2),继续抗感染和康复治疗,1周后患者腰骶部疼痛消失,下肢活动正常,穿刺点轻度压痛,患者自动要求出院。1个月后复查无神经根 刺激症状及棘突压痛。 ;;大多数SLE患者在疾病控制后可安全地妊娠生育,糖皮质激素是