国立中正大学学生健康资料表103年8月修.docVIP

國立中正大學學生健康資料表（自填項目） 入學學年： 年 月 學生基本資料 學號 系所別 血型 2吋相片黏貼處 （相片背面請寫上學號、系所及姓名） 姓名 性別 □男 □女 出生日 年 月 日 身分證號 行動電話 戶籍地址 聯絡地址 □同戶籍地 □如右： 緊急連絡人（附近親友或監護人） 關係 姓名 電話（家） 電話（公） 行動電話 您是否為中正大學畢業學生？□否 □是，請填原在學學號： 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 □1.無 □7.癲癇 □13.心理或精神疾病： □2.肺結核 □8.紅斑性狼瘡 □14.癌症： □3.心臟病 □9.血友病 □15.海洋性貧血 □4.肝炎 □10.蠶豆症 □16.重大手術名稱: □5.氣喘 □11.關節炎 □17.過敏物質名稱： □6.腎臟病 □12.糖尿病 □18.其他： ※若上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要，做為本組照護參考。 特殊疾病現況或應注意事項請敘述如下： □詳如病歷摘要 1.領有重大傷病證明卡？□否 □是，類別： 2.領有身心障礙手冊？ □否 □是，類別： 、等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 3.家族疾病史：患有重大遺傳疾病之家屬稱謂： 疾病名稱： 生活型態 請勾選最合適的選項: 1. 過去7天內（不含假日），睡眠習慣:□每日睡足7小時?□不足7小時?□時常失眠 2. 過去7天內（不含假日），早餐習慣: □都不吃?□有時吃， 天?□每天吃，幾點吃？ 點 3. 過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎：□有?□沒有 4. 過去一個月內，吸菸行為: □不吸菸?□時常吸菸?□每天吸菸， 支/天? □已戒除 5. 過去一個月內，喝酒行為: □不喝酒 □時常喝酒 □每天喝酒， 杯/天 □已戒除 （1杯的定義：啤酒330 ml、葡萄酒120 ml、烈酒45 ml） 6. 過去一個月內，嚼檳榔：□不嚼檳榔?□時常嚼檳榔?□每天嚼檳榔， 粒/天?□已戒除 7. 常覺得焦慮、憂鬱嗎？□沒有?□很少?□時常 8. 常覺得胸悶嗎？□沒有?□很少?□時常 9. 常覺得胃痛嗎？□沒有?□很少?□時常 10. 常覺得頭痛嗎？□沒有?□很少?□時常 11. 月經情況（女生回答）：(1)初次月經?□無?□有，初經年齡： 歲。 (2)月經週期？□≦20天?□21-40天□≧41天?□不規律（差異7天以上）。 (3)有無經痛現象？□沒有?□輕微?□嚴重 12. 排便習慣：過去7天內，多久排便一次？ □每天至少一次?□兩天?□三天?□四天以上 13. 網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？□每天少於1小時?□每天約1-2小時?□每天約2-4小時?□每天約4-5小時?□每天約5小時或以上 自我健康評估 1. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好 2. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？□?極好的□?很好□?好□?普通□?不好 目前有哪些健康問題？請敘述： 1.本人已詳閱體檢通知各項說明，並同意參加規定之學生健康檢查。 □是 □否 2.為配合政策、教學、輔導、醫療與健康相關計畫之需要，您是否同意本校在恪守個人資料保護法與尊重隱私權的前提下，蒐集、處理及合理利用您的健康資料，並送請相關單位追蹤輔導與關懷。 □同意 □不同意 ※簽名： （未滿20歲者請由法定代理人簽名）日期： 年 月 日 國立中正大學學生健康資料表（體檢項目） 系所 姓名 學號 全身檢查項目 檢查日期：