偏瘫病人运动控制问题.pdfVIP

The problems of motor control in hemiplegia 偏癱病人運動控制問題 吳鑫漢 2013 中風後遺症的偏癱問題不僅困擾病人及家屬 ,也是復健人員的 棘手工作.有關偏癱的運動控制問題,學理上和臨床上的探討不 勝枚舉.學術上的看法眾說紛云,但臨床上多年來似乎沒什麼改 進.偏癱的手腳問題之處理 ,依然沿習數拾年前的觀念與作法 ,例 如:被動關節的操弄 ,肌力訓練 ,痙攣抑制動作誘發, ,代償功能訓 練,感覺知覺和認知的訓練等等 . 造成偏癱手腳問題的主要因素有兩個 :運動程式(motor program) 和痙攣(spasticity). 人腦病傷後往往造成中樞神經系統內的運動程式 異常 ,以致正常的運動控制(motor control)能力失常 ,偏癱手腳的姿勢 動作因此異常 .至於痙攣只是讓異常的運動控制的機制火上加油. 臨床上有些偏癱病人的姿勢動作因為痙攣的因素 ,總是呈現協同 姿勢(flexor synergies / extensor synergies).有些偏癱病人並沒有痙攣問題, 動作姿勢 (movement pattern)同樣也是不正常 .理論上,任何正常的動作 (mobility) 必然伴同相對的穩定度(stability).這種姿勢(posture)與動作 1 (movement)的共生機制所產生的動作模樣 (movement pattern), 乃經由長 時間的重覆練習而建立的 日常生活的動作姿勢模樣 ,在正常人之間是沒有什麼差別的. 站立姿勢是對稱的 ;從椅子起立時 ,會先彎腰到頭部超越膝部 ,然 後臀部向前離開椅子 ,當膝部半直時 ,腰部才伸直,這個過程是瞬 間一氣呵成的 ;伸手拿東西時,手臂會先抬起懸空,接著肘部伸直 讓手部到達東西的上方或旁邊 , 打開拇指和手指抓握東西,這個 過程裡手臂(shoulder)是一直懸空的 .根據文獻和個人臨觀察,手部 功能若沒有肩膀(shoulder)的懸空能力與耐力 ,其功能是不彰的.同 樣的,空有肩膀的懸空能力,沒有手部的抓握與鬆放(grasp and release) 能力 ,上肢機能也會不佳. 偏癱病人的站姿多數是不對稱的因為左右腳的載重異常, ,以 致有些病患偏用健腳站立,造成患腳的载重偏低 ;有些病患站立 時 ,對於載重的刺激過於敏感,於是為了規避載重而偏向患側,但 患腳穩定度通常不佳所以站立時必然傾倒患側而, 形成推倒現象 (pusher syndrome);有些病人軀幹癱軟(floopy trunk), 無法獨自坐著則必, 然沒有站立的能力;有些病人踝部(ankle)穩定性不佳 ,導致膝 2 部過度伸張 (back knee) 以確保重心的穩定平衡. 偏癱病人具有獨自站立能力之後照理即會行走, .不過有些偏 癱病人的行走步態 (gait)並不正常,帶有跛腳現象 ,例如 患腳在擺: 動期 (swing phase)時 ,膝部竟打直 ,以致步幅異常,甚至提臀摔腿,這 種現象極易發生在患腳具痙攣問題的病人 .擺腿時膝部打直而無 法放鬆膝關節的問題,也會出現在動作良好的病人 .患腳載重偏 低的病人行走時,患腳的站立期 (stance phase)不佳,導致健腳步幅異 常的短 ,有些病人的站立穩定度經儀器檢測為正常值卻不敢行, 走因為擔心會跌倒, .這種心理因素造成行走懼怕的病人為數也 不少.有些病人因為害怕站立而拒絕站立,這類病人常藉口會疼 痛. 臨床上有一個普遍的現象 就是起立或坐下時, ,軀幹瞬間後傾 跌坐椅座 .其原因可能有二種,(1)正常起立時,會先彎腰讓頭部前 移到腳趾上方 ,這時腳趾的載重量大增,這種腳趾載重刺激造成 腳趾載重敏感,會讓病人反射性地逃避腳趾的載重刺激 ,以致重 心瞬間後傾而跌坐椅子;(2)腰部太早直伸.