康 复 需 求 登 记 表.docVIP

工 作 表 一 康 复 需 求 登 记 表 区、县（市） 街道（乡镇） 居（村）民委员会 姓 名 性 别 年 龄 残 疾 类 别 康 复 需 求 肢体残疾 智力残疾 视 力 残 疾 听 力 语 言 残 疾 精 神 残 疾 多 重 残 疾 康 复 医 疗 训 练 指 导 心 理 支 持 知 识 普 及 用 品 用 具 转 介 服 务 其 他 脑 瘫 儿 童 其 他 肢 残 智 残 儿 童 智 残 成 人 填表人： 填表日期： 年 月 日 注：1.此表由居（村）民委员会负责登记并在“残疾类别”和“康复需求”栏相应项目空格划“√”。 2.此表一式二份，居（村）民委员会保存一份，报街道（乡镇）残联一份。 工 作 表 四 康复训练汇总表 项 目 训 练 人 数（名） 训 练 有 效 人 数（名） 肢体残疾人康复训练 脑瘫儿童康复训练 智力残疾儿童康复训练 合计人数 机构 家庭 填表单位： （盖章） 填表人： 填表日期： 年 月 日 注：1.此表统计对象为纳入国家康复训练重点工程任务的肢体残疾人、脑瘫儿童和智力残疾儿童，无论在何处、何年训练，只能统计一次，由区、县（市）残联负责填写，一式二份，保存一份，报地（市）残联一份，地（市）残联汇报后，保存一份，报省残联一份，省残联按中国残疾人事业统计表的要求上报。 2.“训练有效人数”指依据全康办制定的肢体残疾人、脑瘫儿童、智力残疾儿童康复训练评估标准判定的显效（进步大）、有效（有进步）人数之和。 工作表五 康复服务汇总表 所辖行政区数（个） 开展康复服务 行政区数（个） 康复需求人数（名） 得到康复服务人数（名） 开展数 累计数 合计 人数 其中肢体残疾、脑瘫儿童、智残儿童人数 得到数 累计数 合计人数 其中肢体残疾、脑瘫儿童、智残儿童人数 合计 人数 其中肢体残疾、脑瘫儿童、智残儿童人数 填表单位：（盖章） 填表人： 填表日期: 年 月 日 注：1.此表由街道（乡镇）、区、县（市）、省残联负责填写，逐级汇总上报。统计康复服务情况。 2.“所辖行政区数”街道（乡镇）填居委会（村委会）数；区、县（市）填街道、乡镇数；地（市）填区、县（市）数；省填全省市辖区、县（市）数。 3.“开展数”，指达到《〈康复训练与服务“十五”实施方案〉实施办法》工作要求的行政区数。 工作表二 康 复 服 务 记 录 表 区、县（市） 街道（乡镇） 居（村）民委员会 基 本 情 况 姓 名 性别 男□ 女□ 年龄 家 庭 住 址 联系 电话 残疾 类别 肢体残疾 （脑瘫儿童□ 其他肢残□） 听力语言残疾□ 智力残疾 （智残儿童□ 智残成人□） 精神残疾□ 视力残疾 □ 多重残疾□ 康 复 需 求 康复 医疗 康复治疗□ 手术□ 转诊服务□ 康复护理□ 家庭康复病床□ 其他 □ 训练 指导 康复治疗□ 传授方法□ 制作训练器具□ 使用矫形器□ 其他□ 心理 支持 帮助残疾人正确面对自身残疾□ 鼓励亲友理解、关心残疾人□ 其他□