社区居民健康档案的特点与书写推荐.ppt

（6）糖尿病检查情况：对被建档人的糖尿病检查结果作出评价。 （7）胸透及x光检查情况：对被建档人的胸透检查结果作出评价。 （8）心电图情况：对被建档人的心电图检查结果作出评价。 ⑺脑电图情况：对被建档人的脑电图检查的结果作出评价。 * （10）B超检查情况：对被建档人的B超检查的结果作出评价。 （11）对男性近行前列腺检查，并对检查结果作出评价， （12）对女性近行生殖系统方面的检查：询问女性月经情况后给予评价；对女性乳房检查情况给予评价；对女性子宫检查情况给予评价；对女性附件检查情况给予评价；对女性宫颈涂片检查情况给予评价。 * （13）资料来源：被建档人的物理检查和生化检查可在社区卫生机构或各级医院进行；注明体检资料的来源可了解资料的可靠性。 （14）总评价：对体检后的结果作出总体评价。 （15）建议：体检后根据被建档人的健康状况提出相应的建议（包括治疗原则、健康教育等），以便追踪建议的效果及对建议的干预效果作出评价。 * 5。化验及辅助检查栏 用于粘贴化验及辅助检查的报告单。 * （三）儿童保健专档 1、采用《广州市儿童保健系统管理手册》（表4-1-1）及《广州市儿童预防接种证》（表4-1-2），并按相关规定填写。 2、尚未承担广州市儿童保健系统管理任务的社区卫生服务机构，暂使用《儿童保健专档表》（表4-1-1）。 3、建档对象为0—6岁儿童。 * （四）妇女保健专档 1、由《妇女保健专档》（表4-2-1）、《广州市孕产妇保健系统管理手册》（表4-2-2）及《广州市已婚育龄妇女保健卡》（表4-2-3）组成。其中《广州市孕产妇保健系统管理手册》、《广州市已婚育龄妇女保健卡》按相关规定填写。 2、建档对象为已婚妇女。 * （五）障碍者／残疾人垮档 1、由《障碍者／残疾人专档》（表4-3-1）《精神病防治康复记录手册》（表4-3-2，精神病防治康复工作表六）种《障碍者／残疾人康复专档》组成。 2、建档对象为残疾人群。 * 3、已经残疾鉴定的按鉴定诊断填写，未经残疾鉴定的按国务院1987年批准的全国残疾人抽样调查五类《残疾标准》执行。 4、《精神病防治康复记录手册》按相关规定填写。 5、《障碍者／残疾人康复专档》暂缺，将随着工作的逐步开展而补充完善。 * （六）60岁以上老人专档 1、建档对象为60岁以上（含60岁）的健康人群。 2、生活赡养：指日常生活的经济来源，圈填最主要的、稳定的1至2顼。 3、日常生活能力评定（使用WIIO制订的生活能力评定项目），对每一项目圈填得分，再根据得分圈填评价结果。 * 4、护理照顾情况：根据回常生活中的自理情况，选择是否需要他人 照顾和照顾的人员或单位，圈填最主要的、稳定的1至2顼，没有列出的请在其他1顼中注明。 * 5、视力指数：在照明良好的条件下，调查员将两个手指放在被调查者眼睛平行前方2米处，询问对象是否可以辩认。裸眼者在1或2项中选一项）戴镜堵在3或4中选1项 * （七）慢性非传染性疾病专档 由《高血压病人专档》（表4-5-1-1）、《高血压病随访记录总结》（表4-5-1-2）、《糖尿病病人专档》（表4-5-2-1）．《糙尿病随诟记录总鲒〔辅助检查〕》（表4-5-2-2）、《糖尿病随访记录总结（冶疗）》（表4-5-2-3）、 * 《肿瘤病人专档》（表4-5-3-1）、《肿瘤病人随访记录总结》（表4-5-3-2）《脑血管病专档》（表4-5-4-1）、《脑血管病随访记录总结》（表4-5-4-2）《其它慢病专病专档》（表4-5-5-1）、《其它慢病专病随访记录》（表4-5-5-2）《其它慢病专病随访记录总结》（表4-5-5-3）等5部分组成。 * 1、高血压病人专档 ⑴建档对象为全部高血压病人，发现高血压病人的几种方式： ①既往史确诊高血压的对象； ②社区卫生服务机构巳经登记管理的高血压病人； ③25岁首诊测压工作发现的高血压病人。 * （2）高血压病人专档每年更新一次，高血压病随访记录总结根据高血压病人平时保健、治疗记录每半年总结填写一次。 ⑻不详：指曾经按照原发性高血压治疗，但是血压不下降，又未经进一步确诊者。 * 〔4〕未服用降压药的血压水平：指确诊高血压时，在未服用降压药时的血压值。 （5）目前服用降压药情况：商品名一栏中填写药物商品名称，播号内填写药物成份的编码（见附表3）。 （6）非药物方法治疗情况：本内容可多选。 * 2、肿瘤病人专档 ⑴建档对象为肿瘤病人，发现的肿瘤病人的几种方式： ①社区卫生服务机构已登记管理的历年存活的肿瘤病人. ②各级医疗机构登记报告发现的新发病人. * 〔2〕多原发肿瘤病人按原发肿瘤数分别填写专项表和第一部分基本情况，第二部分随访管理按一个病人填写。 （3）病理学类型需详细填写。 （4）经治医院：病人在多所医院就诊