病历书写规范讲座推荐.pptVIP

警示 严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价 * 3、病历的随意“整理” 案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 —— 还是灾难性的法律文书 * 后果 被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力 * 警示 一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义 * 4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦” 案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运 * 后果 病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失 * 警示 细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题 * 5、病历内容的自相矛盾 案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。 * 后果 自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼中处于被动 * 警示 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨 * 谢 谢 ！ * 关于医患沟通记录的规定 　第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议 * 重 要 法 律 风 险预 警！ * 重要法律警示 新《规范》法律措辞明显不严谨 立规者实际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱” * 1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 * 2.关于手术同意书的警示 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10） 医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条） * 《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 * 拒绝是“取得了”还是“不能取得” 本条文回避了李莉云问题 谁是“负责人”？谁是“授权的负责人” 是否应当建立授权决策制度 应当明确决策标准——一般医务人员标准 * 3.关于打印病历的警示 打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！） 打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（31） “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解？（33） * 尚需澄清的问题 * 诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？ 外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》吗？（22-10，4） 病历必须书写《确定诊断》吗？ * 如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书） * 1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值 * 2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 * 3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏