病历书写规范培训讲座推荐.pptVIP

* 因为我院没有统一上电子病历HIS系统，没有防随意篡改的安全措施，省里要求禁止个别科室使用电子打印的住院病历及手术记录等。 * P48 要求能用中文书写的疾病和手术名称要求使用中文规范书写. * 有许多急、危重病人，我们医生给予了及时的抢救措施，有抢救用药的医嘱，但没有相应的抢救记录。5分/次。 比如：心衰纠正，心律失常、急性心梗的病人、上消血、脑出血、脑血栓、中毒、复合外伤等等病人。 * 住院医师书写、上级医生签名是容易忽略的。如医生已写完住院记录，则需要写出院小结。 * ２４小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满２４小时即出院时书写的记录，同时可代替出院记录。如入院已书写了入院记录，不必再书写此记录，但须书写出院记录。 * 再次入院记录的现病史要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。 * 住院医师书写、上级医生签名是容易忽略的。不需要写死亡讨论。超过8小时，需要写首次病程记录。 * 由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录，为丙级病历。等级医院评审必查。三甲医院不允许有一例丙级病历。一项否决。 * 低年资的医生需要手写大病历,同时高年资医生附上入院志.参见规范P25 * 我院的大庆三维程序,在当日晚12时之前可以退院,超过12时电脑无法退出,因此,住院号也无法取消及重新起用.那么，要求书写24小时内出入院记录。 * * * 住院病案管理系统实现对住院病案的全面管理和统计，并实现对门诊日报和病区日报的管理和统计。病案信息可以直接从住院部自动提取，也可以手工录入。系统功能严格遵守病案管理的“一号制”原则，疾病的编码采用国际标准的ICD编码，其他编码也尽可能采用国际标准和行业标准。病案数据采用首页信息全部存储，可按用户需要的任意时间范围生成统计报表。 ??系统主要功能：1.病案首页录入 病案首页与住院录入 病案首页不联网录入 2.门诊工作日报录入 病区工作日报录入 出院病人联网查询 门诊工作联网查询 3.病案查询 病案快速查询 病案全信息查询 病案索引查询 病案工作日报自选查询 4.报表统计 卫生部疾病分类报表 住院疾病经济效果分析 病区工作统计 出院者统计报表分析 病室手术质量分析报表 病室治疗质量分析报表 医院感染检测汇总表 医院工作报表 病室诊断质量统计表住院病人来源分析表 病人死亡情况分析表 手术操作分类分析表 四病卡登记表 单病种质量分析顺位表 单病种死亡分析统计表住院病区工作动态日报统计表 门诊工作动态日报统计表 疾病分类年龄表 医院工作联网统计表 5.IDC编码管理 IDC国际疾病分类管理 IDC码查询 DC码增添修改 DC码在线提示 6.病案借阅管理 7.病案数据维 * 身份证号码这一项很有意义的内容，可以避免有的病人为报销原因而填写其他人名、单位、地址，防止因此带来的可能的医疗事故或纠纷。 * 患者入院时情况9病情）为一般的，住院处必须将首页眉栏中各项填写完善，患者入院时情况为急和危重的，若在办理住院的窗口处无法将首页眉栏各项填写完整的情况下，由收治科室”的”责任护士“负责填写完整。P6第二条 * 由收治科室的“责任护士”负责填写完整。 * 我们在病案质控当中经常发现入院时情况不一致的现象。入院通知书为“急”。而住院病案首页却填写”为“一般” * 门诊诊断指病人在住院前,由门诊接诊医生在住院证明上填写的门诊诊断.入院诊断:指病人住院后由主治医生首次查房所确定的诊断(俗称(确定诊断) 个别医生由于笔误错将确诊日期填写成出院日期,造成三日确诊率下降. * *病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响,换言之,对于一般的诊断就不必含有病理诊断. *对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛、发热。 * 门诊诊断指病人在住院前,由门诊接诊医生在住院证明上填写的门诊诊断.入院诊断:指病人住院后由主治医生首次查房所确定的诊断(俗称(确定诊断) 个别医生由于笔误错将确诊日期填写成出院日期,造成三日确诊率下降. * 门诊诊断指病人在住院前,由门诊接诊医生在住院证明上填写的门诊诊断.入院诊断:指病人住院后由主治医生首