阑尾脓肿败血症推荐.pptVIP

病例分享 ----1例粒细胞缺乏病例的抗感染治疗经验 患者女性，69岁，以“多尿、多饮2年余，腰背酸痛2天?”为主诉入院。2年来体重减少约10kg，伴视物模糊，就诊我院门诊测得血糖17.7mmol/l，曾多次就诊我院，诊断“1、2型糖尿病并糖尿病视网膜病变IV期；糖尿病肾病IV期；2、高血压病2级（极高危组）；3、高脂血症；4、脑梗塞治疗后”，经治疗后症状好转出院。平素应用胰岛素治疗。入院2天前无明显诱因出现腰背酸痛明显，伴头晕，牙痛，恶心、呕吐水样胃内容物3次，味酸臭，非咖啡样，偶有尿痛，叹息样喘气，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿少、浮肿，再诊我院内分泌科。 * 体格检查： ※T38.3℃，BP120/60mmHg，精神倦怠，贫血外观。 ※左下肺可闻及少许湿罗音。 ※心律齐，心尖部可闻及3/6级SM杂音。 ※腹软，右下腹压痛，无反跳痛。肠鸣音5次/分。 * 入院后相关检查 化验： ※血常规:WBC 0.25G/L，N 0.02G/L，HGB76g/L，PLT 241G/L。 ※血气：PH 7.47；酮体:阴性。血淀粉酶:30U/L。 ※急诊生化：钠130.1mmol/L，钙1.95mmol/L，二氧化碳15.7mmol/L， Cr-S 167.9umol/L，尿素氮12.7mmol/L，尿酸465.9umol/L ※凝血:PT 15.2秒，PT-INR 1.29，FIB 6.26g/L，D-D 508ng/mL。 ※肝功能:ALT 65.1U/L，GGT 61.5U/L，ALB32.0g/L，AST73.4 U/L * 检查： ※心电图：窦性心律，大致正常心电图。 ※胸片：心肺未见明显病变。 * 由于存在肝肾功能不全，入院后予“舒普深1.5g/q8h+莫西沙星0.4g/qd”抗感染、控制血糖、改善循环、稳定斑块、抑酸等治疗1天。因患者血压下降，血压波动于80-95/50-55mmHg，呼吸急促，考虑感染性休克可能，病情危重，于入院后第2天转我科进一步监护治疗。 * 入科情况： ※患者精神倦怠，无畏冷、寒战，仍感恶心、头晕、腰背酸痛，偶有咳嗽，无痰，无呕吐、腹胀、腹痛。 ※查体:T 38.3℃,HR 89次/分，R 22次/分，BP79/53mmHg， 精神倦怠，贫血面容，浅表淋巴结未触及肿大。右下肺可闻 及散在湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，心音正常，心尖 部可闻及3/6SM吹风样杂音。 腹壁触诊腹肌软，全腹压痛，无反跳痛。肝肋下未触及，肝 肾区无叩击痛。Murphy征阴性。麦氏点压痛，反跳痛。肠鸣 音4次/分。双下肢无浮肿。 * 诊断： 1、严重脓毒血症，脓毒性休克； 2、贫血、粒细胞缺乏原因待查； 3、2型糖尿病，糖尿病视网膜病变IV期，糖尿病肾病IV期； 4、高血压病3级（极高危组）； 5、其他次要诊断... * 入我科检查 化验： ※血常规：WBC?0.42G/L，N?0.09G/L，HGB 66g/L，PLT?155G/L ※急诊生化：钠131.6mmol/L，钙1.8mmol/L，Cr-S240.7umol/L ，尿酸466.9umol/L ※铁代谢：铁1.8umol/L，总铁结合力36.0umol/L，铁饱和度5 %，铁蛋白780.9ng/mL。 ※抗链球菌O定量 97.5IU/mL；CRP300mg/L；肥达外斐氏试验 阴性。 ※凝血：PT 16.9秒，PT-INR 1.41，D-D 656ng/mL，3P试验阴 性。 ※溶血试验:红细胞致敏C3d 阴性，红细胞致敏C4 阴性。 * 检查： ※心电图示：窦性心率，肢导低电压，逆钟向转位。 ※胸片未见明显异常。 ※骨穿报告示：有核细胞增生极度减低，粒系增生减低， 浆细胞比例增高。 ※腹部彩超：于右下腹探及一混合回声，边界尚清，形态 不规则，内回声不均匀，部分未高回声，部分为低回声 ，范围：93mm×70mm×52mm，CDFI：上述包块内探及斑 点状血流信号。 * 腹部MRI检查影像： T1加权像 T2加权像 * 至此修改诊断： 1、阑尾周围脓肿可能并严重脓毒血症 脓毒性休克； 2、贫血、粒细胞缺乏：感染中毒性骨髓抑制； 余诊断同前... * 治疗： ※给予“美平+拜复乐+甲硝唑”加强抗感染1周； ※余予暂禁食，“大黄+芒硝”外敷消肿、扩容补液、升白细 胞等器官功能支持治疗。 ※治疗后神志清楚，对答切题，循环稳定，自觉症状明显好转 ，腹部压痛缓解，血象于2013.3.4开始升高（WBC 2.78G/L 、N 0.85G/L）。复查彩超