鲍曼不动杆菌感染(黄敬孚)推荐.ppt

2002年12月在我国台湾从住院患者的呼吸道分泌物分离出1株“全耐药”鲍曼不动杆菌（PDRA），此后3个月内又从7例患者的各种标本中(主要从呼吸道)分离出15株。 * 2003年3月至2004年4月在法国多家医院发生多重耐药鲍曼不动杆菌的克隆传播，波及290例患者，其中73例(33%)为感染，且大多数患者住过ICU，34例死亡，归因病死率高达57%，而此克隆株仅对亚胺培南和黏菌素敏感。 * 2001年全国14所医院的耐药监测数据显示，亚胺培南对鲍曼不动杆菌的抗菌活性还保持95%，对其他类抗生素的敏感性只有45%-69%，多重耐药株逐年增多。深圳市某医院分离的鲍曼不动杆菌对碳青酶烯的耐药率高达28% 。 * 1996至2003年，北京协和医院分离的鲍曼不动杆菌对于亚胺培南的耐药率不到5%，而到了2004年，耐碳青霉烯类的不动杆菌（CRA）急剧增加。 * 天津医科大学总医院2001~2003年分离的100例鲍曼不动杆菌中多重耐药菌株占15%，对亚胺培南耐药率为1%。天津医科大学第二医院内科2000年7月~2001年6月分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为2.4%。 * 研究表明鲍曼不动杆菌耐药谱存在着地区差异，不同国家或地区就是在同一所医院不同科室耐药谱也有所不同，这与环境和抗生素使用模式有很大关系，抗生素使用起点越高耐药株产生的越快，亚胺培南耐药率越高。 * 细菌耐药性问题 固有耐药 （intrinsic resistance） 染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。 如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药； 链球菌属对庆大霉素天然耐药； 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药； 　　　克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林天然耐药。 * 获得耐药（acquiredresistance）　　 细菌耐药性机制： 通过质粒介导或染色体介导发 生变异获得耐药性。 （1）产生灭活酶。改变抗生素结构使其灭活。 （2）改变靶位蛋白。改变细菌细胞内与抗生素作 用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能。 （3）降低抗生素在菌体内的积聚。发生下列两种 情况或其中之一，即可降低细胞内积聚： 　　　改变外膜通透性，减少抗生素进入。 　　　增加外流，使进入菌体内抗生素迅速外流。 * 鲍曼不动杆菌的耐药机制 鲍曼不动杆菌的耐药机制较为复杂，主要包括产生耐药酶、菌膜通透性降低及主动外排增加、基因突变、整合子基因扩散等机制，与多重耐药性都密切相关。 * (1) β-内酰胺酶类抗生素 不动杆菌对大多数β-内酰胺类抗生素耐药，尤其是ICU患者中分离到的菌株，耐药机制包括染色体或质粒介导的β-内酰胺酶产生、外膜通透性下降、青霉素结合蛋白(PBPs)亲和力的改变。不动杆菌产TEM-1、TEM-2、OXA-21、OXA-37型β-内酰胺酶，对氨苄西林、羧基青霉素、脲基青霉素耐药。在不动杆菌中至今尚未报道TEM或SHV型的ESBLs，只检测到PER-1型和VER-1型ESBLs。PER-1型ESBLs最早出现在铜绿假单胞菌中，为染色体的插入序列编码，与TEM、SHV、OXA型等β-内酰胺酶DNA同源性低，仅26%，随后又被发现可为细菌质粒携带。 * 1997年Vahaboglu等在土耳其进行多中心研究发现，不动杆菌中PER-1型ESBL检出率高达46%(33/72)，而且患者死亡率较高；2001年法国一家医院首次分离到产VEB-1型ESBL的鲍曼不动杆菌，由染色体介导。 * 高产染色体介导的AmpC酶是细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要因素。不动杆菌主要产生诱导性AmpC型β-内酰胺酶。ampD基因进行性突变或因抗生素选择压力造成的突变都导致AmpC的过度表达 * 同时，外膜孔蛋白的改变引起外膜蛋白的低通透性增加了其耐药性。AmpC酶对第一代至第三代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类及抗假单胞菌青霉素均耐药，但对碳青霉烯类、四代头孢菌素和氟喹诺酮类敏感。 * 碳青霉烯类抗生素对不动杆菌有较好的抗菌活性。但近年来，有关碳青霉烯类耐药不动杆菌的报道日益增多，世界各地均有报道。INSOEAR(the International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance)将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株称之为全球性的标志性事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干涉。其耐药机制包括外膜孔蛋白的丢失、PBPs的改变、碳青霉烯酶的产生。 * 不动杆菌中最主要的碳青霉烯酶是Ｄ类酶，最早报道的是ARI-1，1985年发