麻醉学新进展推荐.ppt

术中TEE的作用： * 1）完善、补充术前诊断： 有研究报导19%的患者术中TEE在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。 * 2）术中监测： 左心整体功能 节段性室壁运动：大量实验已经证明心肌缺血时TEE所显示节段性室壁运动异常的发生早于心电图改变； 术中排气探测：判断心腔内气体有无及部位，指导外科医师准确抽出气体； 插管定位：颈外静脉穿刺\漂浮导管和主动脉内球囊反博导管。 引导外科医师将主动脉内阻断管经股动脉准确放入升主动脉。 * 3）手术效果即刻评价：即刻评价各种心血管手术的效果是术中TEE最主要的价值之一。 瓣膜成形术： 人工瓣功能： 冠心病：室壁异常运动，是否合并其他心内病变，粥样硬化斑块 先心病的术中监测：指导治疗方案的制定，否需再次转机或改变术后治疗。 肥厚梗阻型心肌病：肥厚间隔的部位、长度和深度，左室流出道压差的变化。 大血管的病变：动脉病变的部位和范围，主动脉夹层原发破口的部位和大小、夹层是否累及冠状动脉及头臂动脉、主动脉瓣功能等。 * 4）ICU中心功能监测： 对于术中血流动力学不稳定的患者，可将TEE探头带入ICU，继续监测术后的左室整体功能和局部节段性室壁运动等。 * 禁忌症 为食管病变者：如食管狭窄、肿瘤、静脉曲张和过去有食管手术病史。 相对禁忌症包括严重的颈椎病变等。 * 并发症： 主要包括一过性的高血压或低血压、一过性的心律失常如室性早博，阵发性室上性心动过速等，但也有食管穿孔，甚至死亡的报道。但大量的临床应用证实是安全的。一7134例术中TEE结果显示并发症的发病率为2.8% * 6．肌松监测： 压电传感器（piezoelectric sensor） 强直刺激后爆发刺激（post-tetanic burst，PTB） 磁力刺激： * 7．脑氧代谢监测: 监测氧供方法:脉搏氧饱和度仪，有创和无创血流动力学监测、血管内PO2和PCO2等。 某些病理生理情况下，即使心输出量、血压、血气分析在正常范围内，可能发生所谓选择性缺氧。 脑对缺氧非常敏感，对脑的监测显得非常重要 * 介绍两种监测脑氧合状态的技术。 连续颈内静脉球部氧饱和度监测：(有创) 近红外谱仪（near-infrared spectroscopy，NIRS）监测： * 围术期麻醉管理技术的进展 血液保护与节约用血: 围术期温度的维持 * * PCNA 外周神经阻滞后留管行PCNA，如在0.125%布比卡因1-3ml/h持续臂丛神经或其分支阻滞的基础上每次追加2-5ml上述药物，锁定时间20-30min，PCA最大剂量每小时10-15ml。 * PCSA： 皮下置管后可行PCSA，采用吗啡、丁丙诺非，氯胺酮行PCSA的报道已引起了临床关注。 * 1． PCA的主要参数的设定： 药物浓度（concentration of drug） 负荷量(loading dose) PCA剂量(PCA bolus dose)或追加量或指令量(incremental or demand dose) 锁定时间(lockout time) 两次用药的间隔时间 持续给药或背景剂量(continuous infusion) 单位时间最大限量(maximum dose) PCA的注药速率(rate of injection) * 2常见异常情况的报警与显示 输液管闭塞（occlusion） 药盒没装上(cassette not fitted)。 输液管有空气或注射完毕(air in line or empty) 电池不足，低电压(low battery /replace battery) PCA手键没接上(hand not connected)。 药盒没装药液或空药盒(cassette empty) 药量设定过低(cassette vol too small) 药物剂量设定不相符(out of range) PCA泵在静止状态(pump not running )， 镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty )。 * 3 PCA的给药模式 单纯PCA：感觉疼痛时自行按压启动键。 持续给药+PCA：用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。 负荷剂量+持续给药+PCA（简称LCP）：先给负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。 * 1. LCP模式给药的优缺点： 优点：负荷剂量能尽快达到最低有效血药浓度（MEAC），持续用药能使血药浓度更为恒定；能够改善镇痛效应，尤其便于睡眠期间的镇痛维持；易于通过间断启动PCA泵追加药物达到满意的止痛效果。 缺点：主要是个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度，尤其是睡眠状态时，可能出现用