黑龙江省病历书写新规定推荐.pptVIP

※ ※因特殊情况延迟发送病理报告，并且患者已经出院时，应由经治医生立即通知患者或家属，同时负责将报告单归入病历。对于临床诊断不符合病理诊断情况应予以补充修正，在病程记录中加以说明，并通知病案科将首页病理诊断名称及编码补录到计算机内※ ※ 。 无论计算机打印或者手工填写的报告单，必须具有资质人员的手签名。 患者出院时应作病历封闭记录，如2007-10-10 13：15患者今日出院，记录医师在规定处签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不能作为病历封闭记录。病历中的空白处，均需要用斜线封闭。 * ※病历书写与管理有关的重点内容 ※ 病历应当按照规定的内容书写，并由医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员，应当由接收进修的医疗机构相关部门根据其胜任本专业工作的实际情况，进行考核认定（结果备案）后方可书写病历。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录（入院志）及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。 * 病历书写应当严格按规定时间完成，不得延期书写和滞留病历，或拖延送返病历的时间。患者出院24小时内将病历（包括死亡患者的病历，科室进行死亡讨论时到病案科借回）送交到结算室或病案科，外地的患者出院时，应立即将病历送交到病案室。 * 低年资医师（医学本科毕业三年内，硕士、博士毕业一年内，博士后毕业半年内）需要书写住院记录（大病历）。本科毕业三年内每年平均书写住院记录不得少于100份，硕士、博士毕业一年内书写住院记录分别不得少于60、40份，博士后毕业半年内书写住院记录不得少于25份。在规定时限内书写住院记录份数不足，病历书写质量甲级合格率未达到100%，延续住院记录的书写时间至达标(二级以下医院可以根据情况酌情减少每年书写大病历的份数)。病历数量、质量的监控由病案科与医务科（处）共同负责。 * 对新进入临床工作的医学本、硕、博士毕业生，医院应当有计划地安排病历书写和管理的理论与实践教学，理论教学不得少于8学时，实践（在病案室）教学不得少于2个月，实践教学结束，经过相关部门考核通过后，方可进入临床工作，考试与考核成绩在科教科和医务科备案 。 * 按照有关规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、用药、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人或其他委托代理人签署同意协议书。 （1）凡有正常行为能力和意识清楚的患者，均应由本人完成病史签字和各种知情同意协议书的签署。 （2）因病情较重或肿瘤患者不宜知情时，患者本人签署一份病情知情委托书，所需签字的内容可由患者的委托人签署，受委托之外的人员签字无效。 （3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署。 * （4）患者因病或残无法签字时，应当由其近亲属签字。 （5）近亲属无法签字，由其关系人签字。 （6）为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 （7）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署协议书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署协议书的，由患者的法定代理人或者关系人签署协议书。 * 住院期间的病历，属于运行期动态病历，按规定只提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士或护工将病历送到病案室，与病案科专人交接，待复印或复制后取回。其他情况，任何部门和个人无权将病历（包括单页，如首页、报告单、医嘱单等）原件或复印件携带出医院使用。 环节病历需要在院内流动使用时，应当由住院科室指定人员负责传送，不得将病历交由患方传送。 * 按规定使用在院或出院后的病历时，必须到病案室办理相关手续，由病案室负责复印（打印）并加盖公章后方可使用。 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历资料时，使用人员需要提前向病案室提出使用病历资料情况的申请，涉及使用他科病历的还需要争得他科主任的同意并签字，经病案室主任批准。 * 患者再次住院需要借鉴前次住院病历时，必须由经治医生委派的人员携带患者本次住院病历的首页，到病案科登记后方可将前次住院病历借出，一周内归还。否则不予以办理。 病案作为医疗法律文书是医患双方举证的重要依据，保管好病案是全体医务人员的职责，保护患者的隐私权是院方应尽的义务。因此，按档案管理要求，进入病案室的病案，除上述情况可按规定借出使用外，其他任何情况使用病案，包括各种检查使用病案亦应当按规定一律在病案阅览室完成，每次使用