STEMI的急诊再灌注治疗策略.ppt

STEMI的急诊再灌注治疗策略 黄小平 急诊室内初始认定和处理 所有因胸部不适或其他提示STEMI症状到急诊就诊的患者，均应视为高度优先检别分类的病例。 病史 采集病史时应确定患者既往有无心肌缺血事件发作。 性别、年龄、高血压、糖尿病、主动脉夹层的可能性、出血的风险、脑血管疾病。 体检 帮助诊断和评估病变的范围、部位和存在的并发症。 进行简短、重点突出和有限的神经系统体检，以寻找既往中风的证据。 心电图 在急诊，12导联心电图处于决定治疗路径的中心位置。 所有胸部不适或其他提示STEMI症状的患者，在到达急诊室10分钟内应完成一份12导联心电图。 如初始心电图不能诊断，但高度怀疑者，则每间隔5~10分钟重复记录。 实验室检查 因为时间在STEMI治疗中的关键地位，除心肌损害的血清标志物，不应等待获得结果再作处理。 影像检查 对于分辨不清STEMI和主动脉夹层的患者，应进行影像学检查以鉴别。 常规处理 氧：对所有无并发症的，最初6小时内补充氧气是合理的。 硝酸甘油：静脉给与硝酸甘油适用于减轻持续的缺血性不适感、控制高血压和治疗肺淤血。 对于低血压、心动过缓或过速、或怀疑右室梗死者不应当给。 24小时内服用过磷酸二酯酶抑制剂的患者，不应当给。 镇痛药：吗啡优选。 阿司匹林：务必在24小时内给与162~325mg。 Β受体阻滞剂：如果没有禁忌症，不管是否给与溶栓治疗或进行PCI，均应迅速给与口服Β受体阻滞剂治疗。 ACEI或ARB：24小时内如果没有低血压或禁忌症则应口服ACEI。心力衰竭或不能耐受者给与ARB。 血糖的严格控制：在急性阶段有理由静脉应用胰岛素是血糖恢复正常。 镁：不应常规静脉应用美剂 钙通道阻滞剂：禁用Nifedipine（即释型） 有左心功能减退或房室传导阻滞者禁用合心爽和异博定。 再灌注治疗：所有患者均应经过再灌注治疗的快速评价，并立即实施。 STEMI患者再灌注治疗选择的评估 目的： 自患者联系医疗系统到开始溶栓治疗的时间应少于30分钟；如果选择PCI，自患者联系医疗系统到开始球囊扩张的时间应少于90分钟。 STEMI患者再灌注治疗选择的评估 直接PCI 实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。 人员标准：独立进行ＰＴＣＡ30例/年。 导管室标准：PTCA100例/年，有心外科条件。 溶 栓 治 疗 如果存在下列情况，则普遍推荐应进行溶栓治疗： ● 早期就诊（自从症状出现开始及有创治疗耽搁的时间在3小时及以内；见下） ● 侵入性策略无法实施：a. 导管室被占用/不能用；b. 血管插管困难；c. 缺乏有经验的治疗室 ● 侵入性策略被耽搁：a. 转运时间延长；b. （门－球囊）-（门－针）的时间长于1小时；c. 联系医院－球囊或门－球囊的时间长于90分钟 溶栓治疗的适应证 Ⅰ类 1. 在无禁忌症时，对于症状开始出现的12小时内和至少两个相邻胸前导联或肢体导联的ST段抬高0.1mV以上的患者，应给予溶栓治疗。 2. 在无禁忌症时，对于症状开始出现的12小时内及新出现的或推测为新出现的LBBB的患者，应给予溶栓治疗。 溶栓治疗的适应证 Ⅱa类 1. 在无禁忌症时，对于症状开始出现的12小时内及12导联ECG结果均提示真后壁MI的患者，给予溶栓治疗是合理的。 2. 在无禁忌症时，对于症状开始出现的12～24小时内且有持续缺血性症状及至少两个相邻胸前或肢体导联的ST段抬高0.1mV以上的患者，给予溶栓治疗是合理的， 溶栓治疗的适应证 Ⅲ类 1. 对于初始STEMI症状开始于24小时之前，现无症状的患者，不应给予溶栓治疗。 2. 对于12导联ECG仅提示ST段压低的患者，不应给予溶栓治疗，除非怀疑有真后壁MI。 溶栓治疗的禁忌症 绝对禁忌症 ● 任何既往的颅内出血（ICH） ● 己知有脑血管结构损伤（例如动静脉畸形） ● 已知有颅内恶性肿瘤（原发性或转移性） ● 3个月内的缺血性中风史，除外3小时内的急性缺血性中风 ● 疑诊为主动脉夹层 ● 活动性出血或出血体质 ● 近3个月内明显的头部闭合性或面部创伤 溶栓治疗的禁忌症 相对禁忌症 ● 慢性的、严重的、控制不良的高血压病史 ● 就诊时严重的、未控制的高血压（SBP＞180mmHgh或DBP ＞ 110mmHgh） ● 超过3个月的缺血性中风、痴呆、或禁忌症中不包括的已知颅内病变的病史 ● 创伤性或长时间（ ＞ 10分钟）的心肺复苏或大的外科手术（3周以内） ● 最近发生的（2～4周内）颅内出血 ● 不可压迫的血管