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操作病例一 黄××，男，16岁，眼睑浮肿二天来诊 患者二周前因咽痛、发热、咳嗽，在当地诊所诊断为急性扁桃体炎，用先锋霉素IV胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。近两天发现晨起眼睑浮肿，伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。尿常规；尿蛋白++、尿红细胞+、尿白细胞5-7个，管型1-3个，肾功能正常。 请分析诊断、病机、治则与方药 操作病例二 刘××，女，41岁，下肢浮肿两周来诊 患者6岁时有“浮肿”史，当时诊断、治疗情况不详。近因劳累过度，工作紧张，二周前发现下肢浮肿，伴见头晕，胸胁胀满，舌质暗红，有瘀点，脉弦涩；尿常规尿蛋白++，尿红细胞1-6个，肾功能正常。 请分析诊断、治则、方药 概述 （一）定义： 体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。 （二）范围： 急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰；肝硬化；内分泌性水肿；贫血，营养不良。 （三）源流 1、分类 （1）、《内经》：“水”、“水气”：风水、石水、 涌水 （2）、《金匮要略》：“水气病”按症状分：风水、 皮水、石水、正水、黄汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水 （3）、《中藏经》水肿：分青水、赤水、黄水、 白水、黑水、玄水 风水 里水 石水 气水 （4）、隋《诸病源候论》水肿：分为二十二候 （5）、宋·严用和《济生方》首分阴水阳水辨证 “阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是也。” （6）、金元《丹溪心法》水肿： 阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、不涩赤； 阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。 （7）、明、秦景明《症因脉治》水肿： 外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。 内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。 2、病因病机 （1）、《内经》：“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”《灵枢.五癃津液别》。 “故其本在肾，其末在肺，皆积水也”《素问·至真要大论》。 （2）、隋《诸病源候论》“水病者，由肾脾俱虚故也” （3）、明·《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。·······虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。 （4）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实夹杂。 3、治疗 （1）、《素问·汤液醪醴篇》 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。 （2）、《金匮要略》 腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤 腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有 水，可下之——十枣汤 （5）《景岳全书》：“治宜温补脾肾，此正治法也。·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。” （6）、清·李用粹《证治汇补》——“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。 （7）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴） 攻邪（清热利湿，活血利水）。 1、水肿 浮肿 有四肢浮肿，后见腹大。 鼓胀 腹大 先有腹大，皮色苍黄， 脉络暴露，后见浮肿。 ? ?2、水肿 水肿 先肿，肿甚而喘 饮证 气喘 先喘，积年久喘延成 水肿 ? 2、辨别外感与内伤 外感： 感受外邪，起病急，病程短，恶寒 发热、头痛、身疼、脉浮； 内伤： 脏气亏虚