使用呼吸器患者整体照护方案内外部资源整合.docVIP

「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」 試辦計畫 中央健康保險局(89年5月2日) 第一次修訂(89年6月27日) 第二次修訂(89年8月19日) 第三次修訂(91年11月01日) 第四次修訂(98年08月01日-99.01費用月份起適用) 前言 我國由於慢性照護的發展緩慢，因此長期依賴呼吸器患者佔用急性病房或甚至加護病房的情形時有所聞。為有效利用加護病房之資源，提升重症病患照護品質，避免因不當的利用加護病床致急症患者面臨一床難求的窘境，行政院衛生署於1998年提出「改善醫院急診重症醫療計畫」，訂定「急性呼吸治療病床」及「呼吸照護病床」之設置標準，並責由中央健康保險局研訂相關醫療費用支付標準，以落實計畫之推行。 依據中央健康保險局統計，86年呼吸器依賴患者（指連續使用呼吸器超過21天以上者）約有8,947人，平均每人醫療費用（含住院及門診）約為83萬元，其中平均每人住院費用約為81萬元，平均每人門診費用約為1萬2千元。因此，整體而言，該類病患一年之門、住診費用合計約為71億元，約佔全民健康保險一年醫療費用的3%，至於其住院費用約為70億元，約佔全民健康保險一年住院費用的8%。由申報資料的分析即可以發現，呼吸器依賴患者平均約使用加護病房41天，約占平均住院天數的一半，另一半則使用一般急性病房，惟醫院層級愈低者，其平均加護病房的利用天數反而愈長。其中醫療資源是否有不當利用之情形，相當值得研究與檢討。 為促使醫療資源有效應用，中央健康保險局研擬從支付制度改革，由現行論量計酬改為論日、論人計酬等前瞻性支付制度，並導入管理式照護模式，然而呼吸器依賴患者從急性、亞急性到慢性等階段，臨床上的變化非常多樣，而國內對於呼吸器使用者臨床預後、照護方式及成本、醫療利用狀況及醫療品質指標等，尚缺乏完整的資料，為此，中央健康保險局特邀請台灣胸腔暨重症加護醫學會各方面的臨床專家及學者組成「工作小組」，借重其專業及臨床實務經驗，共同規劃研訂呼吸器依賴患者之照護模式及支付方式，在規劃支付方式之過程，除廣泛蒐集各國近期實施之支付制度外，並考量本國以下現況，訂定本試辦計畫： 制度面上本國現有之組織架構如醫療組織、財務、體制是否能充分配合。 財務風險分攤之能力及責任歸屬。 藉支付機制提升照護體系運作的效率之誘因。 呼吸器依賴患者之特性如費用、利用率的分析及發生率、盛行率等流行病學之考量)。 本試辦計畫預期達成之效益可就三方面探討之： 中央健康保險局方面： 建立管理醫療網。 將部分財務責任轉由醫療提供者共同分擔。 對病歷的審核、醫療質與量的監視，以不影響就醫可近性的原則下，交由相關醫學會執行，較能發展出品質確保之疾病管理策略。 支付制度由論量計酬進化為論日、論人計酬之包裹式支付制度，可簡化行政作業提高行政管理效率。 建立醫療服務品質指標與目標，並維繫民眾就醫的滿意度 藉支付方式的改革，達抑制費用、確保品質與提供適切醫療照護的目標。 促使醫療資源之有效分配及利用。 患者方面： 由專科醫師、呼吸照護人員提供診療及照護，建立良好之醫病關係。 患者經由整合系統之轉介，可就近接受照護，增加就醫之可近性。 建立整合性照護體系，使病患獲得完整性的照護：自急性期之醫院照護至慢性期之長期照護(含社區照護、機構照護或居家照護)。 建立醫療服務品質指標與目標，使患者獲得適當且適切之照護。 提供照護手冊，使患者及家屬瞭解疾病可能之病程、應注意事項、照護過程及相關權益。 醫療提供者方面： 清楚界定疾病狀況、醫療服務及治療，提升民眾對醫院的滿意度。 採論人、論日計酬支付制度，促使醫療提供者提昇醫療效率。 由相關醫學會負專業審查之責，可提升醫療之專業自主性。 建立管理式照護模式，提高行政管理效率，降低人事成本。 建立整合性照護網，促使醫療設施及醫事人力資源之有效利用。 促使醫療提供者對病患提供完整的服務，有助提升醫療品質。 由於至目前為止，我國尚無以特定疾病按時程多元支付之實際運作經驗，如能透過本試辦計畫之運作及評估，驗證前述之效益、找出缺點防治之道，並提出呼吸器依賴患者最具成本效益之支付制度之建議，使呼吸器依賴患者獲得整體性、高品質之照護，以為未來規劃其他疾病論日或論人計酬支付制度之參考，是本試辦計畫規劃之最大期許。 計畫目的 改善現行論量計酬之支付方式，加強醫療院所進行垂直性及水平性服務整合的誘因，以利提供呼吸器依賴病患完整性的醫療保健服務，並提升照護品質。 鼓勵醫療院所引進管理式照護，藉由設立呼吸治療中心、呼吸照護病房或發展呼吸器依賴病患之居家照護模式，以降低長期使用呼吸器病人占用加護病房或急性病房之情