丁6-14三甲标准解读.ppt

5.3.11 护理文件书写 评审要点：有标准、有评价、有审核、有培训 5.3.12 护理查房、会诊、病例讨论 评审要点：有制度、有实施、有评价、有效果、有记录 考评内容： 规：护理查房、会诊、疑难病例讨论制度。 做：实施与记录。 果：查房、会诊质量评价。 建议：制度化、规范化、常规化。 四、 护理安全管理 章节概述：共计6款13条 5.4.1 医院护理质量与安全管理组织 5.4.2 非惩罚性护理不良事件报告制度与激励措施 5.4.3 成因分析及改进 5.4.4 护理风险防范措施（跌倒、压疮、坠床、脱管、用药安全等） 5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理 5.4.6 重点环节应急管理制度（输血、治疗、标本采集、围术期管理等） 紧急意外情况应急预案及演练 考评办法 【查阅资料】 （时限为1个年度）1.医院设立护理质量管理组织的文件；2.年度护理质量工作计划；3.护理质量管理机构的会议记录。 评审标准 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 评审要点 【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.有年度护理质量工作计划。 5.4.1 护理安全管理组织 评审要点：有机构、有职责、有计划、有实施、有监管 考评内容： 规：资料完善：管理组织（委员会）、职责、工作计划、专人负责。 做：实施和监管记录。 果：实施效果。 考评办法 【查阅资料】（时限为1个年度）1.职能部门定期组织的护理安全（不良）事件有成因分析和讨论会记录；2.医院开展安全警示教育的资料；3.年度护理安全（不良）事件统计表。 评审标准 5.4.3.1 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。 评审要点 【C】 1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2.定期对护理人员进行安全警示教育。 5.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【C】 1.实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。 2.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。 【查阅资料】（时限为1个年度）1.制定的非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度及对主动报告单位与个人的奖励办法；2.护理人员进行相关培训的资料；3.护理安全（不良）事件报告登记本；4.职能部门对各种途径报告的护理安全（不良）事件统计分析报告。 5.4.2-5.4.3 主动报告护理不良事件 评审要点：报告制度、激励机制、教育培训、成因分析 考评内容： 规：完善资料：报告制度、流程，奖励办法、培训资料。 做：多种途径主动报告不良事件，进行成因分析。 果：案例说明分析改进效果。 改：制度、流程的修订、培训、执行、反馈。 效：改进后的效果。 建议：运用质量管理方法，体现PDCA循环，用数据说话。 5.4.4 风险防范—用药安全（3.5.1-3.5.2） 评审要点：有制度、有规范、有培训、有督导、有检查、有反馈 考评内容： 规：毒麻高危药品管理规范、制度；输液反应的应急处理。 做：特殊药品的储存方法及标识，医嘱处理与执行，药品安全监测。 果：安全事件减少。 建议：高危药品管理与使用规范。 考评办法 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供的相关制度符合标准要求。 2.查看科室提供的相关警示、告知和入院宣教方面的资料。 3.查看患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 【现场核查】 1．查看病房、门诊等公共区域防跌倒的安全设施。 2．查看为特殊患者提供的告知、提示资料或警示牌，设置的防止跌倒、坠床等意外的设施，并在病区醒目位置有标识。 3．查看病历中有对高危患者跌倒、坠床风险的评估单。 【访谈调查1】 询问1个病区医、护人员各1名，测试对患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓率≥80%。 评审标准 3．7．1．1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发 生。 评审要点 【Ｃ】 1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 考评办法 【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的相关制度、处置预案与工作流程。 评审标准 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工