大咯血诊治现状和策略精选.pptVIP

* 支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定,一般文献报道有效率可达80%左右。 10%～20%咯血未能及时控制的原因,可能与以下因素有关。 * 1.肺内基础病变较广泛,或分布于两肺,在反复大咯血的患者中更常见。 2.由于主动脉硬化,迂曲严重,支气管动脉开口周围粥样硬化斑块的存在,致使开口缩小,内陷,无法进行选择性插管。 3.支气管的起源异常,或有其他体循环侧支参与供血。 4.出血来自于肺动脉（约占咯血患者的10% ）。 * 外科手术治疗 手术适应证 24h咯血量超过1500时,或24h内一次咯血量达500ml,经内科治疗无止血趋势 反复大咯血,有引起窒息先兆时 一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓疡、肺曲菌球等) * 手术禁忌证 两肺广泛的弥漫性病变(如两肺广泛支气管扩张,多发性支气管肺囊肿等) 全身情况差,心、肺功能代偿不全 非原发性肺部病变所引起的咯血 * * * 谢 谢！ * 国外亦有学者采用全麻下,经硬质支气管镜冰生理盐水灌洗治疗大咯血 方法为:先给予充分氧疗后,插入硬质镜,迅速吸净气管和支气管腔内的积血和血凝块。然后将硬质镜插至健侧主支气管充分通气,使病情稳定后再将硬质镜插至出血侧主支气管,吸净积血后注入4℃冰生理盐水50ml,30～60S后吸出,期间硬质镜退回并插至健侧主支气管以维持通气。用这种交替插入法进行反复灌洗,每侧患者平均灌洗液量500ml(300～750ml),出血即基本停止。 当出血减少时即可寻找出血源,此后可将硬质镜插至出血的肺叶支气管进行灌洗,灌洗期间再将硬质镜退至隆突上以维持双肺通气。 * (2)血管收缩剂 采用1:20000的肾上腺素冰生理盐水溶液10～15ml,经支气管镜直接对出血的肺叶和肺段支气管进行灌洗,留置30～60S钟后抽吸,重复上述过程,直至出血停止 * 2.局部应用凝血药 在明确出血部位后,采用50～500u/ml的凝血酶溶液3～5ml,或lKu的立止血稀释至3～5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位 支气管灌洗法与局部应用凝血药的方法联合应用效果会更好 * 3.球囊导管填塞法 应用Fogarty球囊导管,经纤维支气管镜或硬质支气管镜将球囊充气后填塞出血的叶或段支气管治疗咯血的方法,已被成功地用于不具备手术条件,且药物治疗无效的患者 或用于稳定拟行外科手术治疗的大咯血患者 最近德国的Rüsch公司又研制出了新型双腔球囊导管,在球囊充气填塞支气管的同时,还可通过导管腔注入血管活性药和凝血药 亦有人采用Foley气囊导管、Swan-Ganz肺动脉气囊导管等治疗咯血,且获得成功的报道 * 德国Rüsch公司研制的末端操作部可脱卸式的新型双腔球囊导管 * * 具体操作步骤与方法 在局麻或全麻下,采用大口径(》2.6mm)工作孔道的治疗型(OlympuslT40)纤维支气管镜或硬质支气管,首先清除血凝块 然后对出血侧的支气管和出血部位,实施4℃冰生理盐水或1:20000的肾上腺素冰生理盐水反复灌洗 待出血明显减少或基本控制后,将球囊导管沿支气管镜的工作孔道送至相应的主支气管、叶、段或亚段支气管后,退出支气管镜 再将支气管镜经另一鼻腔进入,在支气管镜直视下确认球囊位于出血处邻近端支气管后,往球囊内注入气体或生理盐水,使其膨胀并将出血的支气管堵塞,这样既可达到止血的目的,又可避免血液溢入其他支气管 * 一般球囊充气后内压不宜超过4.0KPa 保留充气状态24～48h,然后松解球囊观察几小时,如无进一步出血即可拔管 在球囊充气期间,还可以通过导管向出血的支气管腔内注入肾上腺素冰生理盐水或凝血酶,以促进局部止血。 * 图显示球囊导管充水后将右上叶支气管填塞,出血停止 * * 男性，74岁，咯血6天，药物疗效差。 * 右侧中叶渗出片状阴影 * * * * * 女性，45岁，咯血1周。 影像学CT肺部平扫未见明显异常 支气管镜下球囊填塞 * 隆突；尖后段血凝块 尖段血凝块；吸除血凝块的尖段 * 置入导丝和球囊；右上尖端置入球囊充气；充气的球囊 * 女性，34岁，咯血1周， DSA提示左侧出血，于DSA下动脉栓塞术 术后回病房2小时后再次咯血，量约100ml 支气管镜下球囊填塞术 * 找到血凝块；吸除部分血凝块 * 置入球囊导丝 * * * 另一病人 左上叶出血 导 丝 球囊 * 疗效评价 本方法主要用于药物治疗无效的中等量以上的咯血患者 亦可用于支气管动脉栓塞术或外科手术切除前患者的支持治疗 综合各家的报道,球囊导管治疗咯血的近期控制率为100%,再发率为20%左右。 * 4.双腔管支气管插管 双腔气管套管保护健侧气远远畅原理示意图a:左肺的出血由于气囊的阻塞就不会引流到右肺,从而保证了右肺的通气;b:若右肺出血,气