疑难病例讨论台账.docVIP

疑难病例讨论记录书写要求及格式 一、疑难病例讨论记录书写要求： 1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 2.凡入院后一周仍未明确诊断的病人，应视为疑难病例进行讨论。 3.每次讨论必须事先做好准备，由科主任或副主任医师或主任医师主持，科内医护人员参加，也可邀请其他相关科室的医务人员参加。经管医生负责介绍及解答有关病史、辅助检查、诊断及治疗等方面的问题，参加人员应认真进行讨论，并提出诊断和治疗方案。主持人就讨论结果作出总结性意见。 4.每次疑难病例讨论由经管医师将每位发言人的意见和主持人的总结意见如实、准确地记录入“疑难病例讨论记录本”，并将主持人的总结性意见记录病历中。 5.主持人对疑难病例讨论记录应审查签名。 6.凡需全院性讨论的病例，应事先报告医务科批准，并由医务科安排时间并通知相关人员参加，科室应认真做好讨论前的准备工作。 二、疑难病例讨论记录的书写格式： 疑难病例讨论记录 讨论时间： 年 月 日 时 分 地 点： 主 持 人：（姓名、专业技术职称或行政职务） 参加人员：（姓名、专业技术职称） 讨论病例：姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 入院时间： 年 月 日 时 目前诊断： 讨论目的： XXX医师（指经管医师）汇报病史： 讨论内容： 发言人意见：（依次记录每位发言人意见） 主持人总结意见： 主持人签名/记录人签名 疑难病例登记表 讨论时间 病历号 病人姓名 诊断 主持人 备注 疑难病例登记表 讨论时间 病历号 病人姓名 诊断 主持人 备注 疑难病例讨论记录 讨论时间： 年 月 日 时 分 地 点： 主 持 人： 参加人员： 讨论病例：姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 讨论目的： 一、经管医师汇报病史： 二、讨论内容：（依次记录每位发言人的意见）