压疮预防和管理36360 .ppt

缓解或移除压力源 卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况） 当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分钟换次体位，或由护士帮助１小时转换支撑点 减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水垫、气垫、啫喱垫、泡沫。 * 缓解压力的误区 侧卧90o——压力增大，骨突起部位严重的血运障碍 按摩：按摩无助于防止压疮 如持续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤的程度 应避免按摩作为各级压疮的处理措施 气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。 * 皮肤护理 保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫 避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂 避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿 * 预防潮湿的误区 使用烤灯使皮肤干燥——组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂——无透气性，无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤侵渍 * 减少摩擦力 正确的翻身手法 水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等） 　　 * 减少摩擦力的误区 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 * * 座位时，臀部的压力为9。33KPA，坐骨粗隆之上的压力测量可高达39。9KPA。 软组织覆盖骨隆突遭受比另外体表更大的压力，由于这些隆突被体表皮肤封闭，而皮下脂肪及肌肉很少，身体的重量集中于很小的支撑面上，受压的软组织上产生高度压力，因而，时间越长受压部位的血液流变学改变越剧烈，组织极容易坏死。而最先发生组织坏死的是骨骼上面的肌肉、脂肪组织。 * 潮湿使压疮的发生率上升5倍。大便引起的皮肤潮湿比小便引起的潮湿更容易加速压疮的发生。 病人入院后，责任护士在2 h内对病人进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对病人全身情况进行评估。护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与病人的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，并根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效。并将评估表上报护理部。护理部在收到压疮评估表24 h内，到病区进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项,切实保证压疮护理落实到位。 * 压疮管理小组由主管护士　造口治疗师　　病区护士长　科护士长　护理部主任等 * 要求对患者发生褥疮的危险因素做定性、定量的综合分析，常用的有Braden褥疮评分法，分值越少，褥疮发生的危险性越高， * 淤血红润期　　防止继续受压、保持干燥　　炎性浸润其　　正确处水疱、理防止感染　 　溃疡期　彻底清创 * 压疮的预防及管理 护理部 * * * 主要内容 压疮的定义 压疮发生的机理及危险因素、好发部位及压疮的分期 压疮的预防与管理 压疮的定义 压疮的定义： * 压疮的定义 压疮的定义：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死 (1989年美国压力溃疡顾问小组） * 压疮的定义 是皮肤或深部组织由于压力／或者压力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处． (2007年美国压力溃疡顾问小组） * 压疮---发生因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮） * 垂直压力发生的机理 局部承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg)——毛细血管闭合、阻止血液流动——压疮 当皮肤组织在承压9.35kpa下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害! 压疮不光由短时间的高压或 　长时间的低压所造成,反复短 　时间的低压也可形成压疮,这 　由于组织再灌注损伤所致 * 剪切力发生的机理 剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。 剪切力是骶骨压疮的主要原因 剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂 * 摩擦力、潮湿的发生机理 摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮湿可增加皮肤的摩擦力 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂 * 压疮的发病机理  没有负荷 压力作用 剪力作用 * 压疮的多发部位 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等 * * 压疮的分期 根据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期： I期：病变局限于表皮和真皮层 II期：损伤超出真皮层