发热诊断思维 .ppt

发热的诊断思维 许汪斌 * Inflammation / Infection ? 发热 * 发热的概念 发热：T ?37.7℃ 低热：T ?38.8℃ 高热: T ?39.4℃ ICU患者的发热：T ?38.3℃ * 全身性炎性反应综合症(SIRS) T ?38℃ 或 T ?36℃ HR ?90 bpm RR ?20 bpm 或 PaCO2 ?32 mm Hg WBC ?12,000/mm3 ?4,000/mm3 幼质细胞分类 ?10% * 毛细血管渗漏?血管性水肿 1g protein 吸附 20～25g H2O Na+ H2O Protein * 败血症(Sepsis) Sepsis = Infection + SIRS * 败血症性休克(Septic shock) Septic shock ： Sepsis + Hypotension/hypoperfusion * 临床败血症 (Clinical sepsis) 假性败血症 (Pseudosepsis) 经典的败血症 (脓毒血症/脓毒性菌血症) * 临床鉴别诊断的主要难点 如何区分感染与非感染性发热? * 诊断发热的主要线索 102℉ rule ( 102℉ = 38.8℃ ) NSAIDs的退热反应 Louis Weinstein’s rule * 102℉ rule 感染性发热： T ? 38.8℃ NSAIDs – 非感染性发热： T ? 38.8℃ NSAIDs + * Louis Weinstein’s rule T ? 38.8℃ + ESR ? + PLT ? ? 肿瘤、胶原血管性疾病(SLE)、TB/Histoplasmosis * 败血症的来源 胃肠道及盆腔 尿路及生殖系统 呼吸循环系统 深静脉导管 * 腹腔感染败血症 以腹部的择期手术为例: T ?38.8℃ + WBC ? ? 机体存有感染 * 感染来源于腹腔的依据 持久的 HR ?、HR ?120 bpm 术后脱机困难，呼吸功能不全 不易控制的高血糖 持久的液体正平衡 持久的肠麻痹 * 细菌性右心内膜炎 临床症状更为复杂和严重 右心内膜炎常被漏诊： 细菌的毒力较强 肺毛细血管“扣押” 外周血液细菌培养的阳性率低 多发性肺梗塞、感染坏死及脓肿形成 * 绿脓杆菌/金黄色葡萄球菌 种植发生率明显多于其造成的感染 迅速造成严重的肺部感染 坏死性肺炎 感染后的24小时内形成肺部的空洞 * 药物性发热 T ?38.8℃时、常伴有相对缓脉 分离性发热 WBC ? 伴有核左移、ESR ? 药物性的斑丘疹 血清转胺酶中等度的升高 血液的细菌培养阴性 * 引起药物热的药物 ?-内酰胺类抗菌素 磺胺类的抗菌素 催眠药、利尿剂 抗癫痫/抑郁及安定类药物 抗高血压/心率失常 NSAIDs * 寻找发热原因的其它线索 碱性磷酸酶( AKP ) ?: 梗阻性黄胆 肝脏的肉芽肿性病变 肾上腺皮质功能不全 肾上腺肿瘤 骨髓源性肿瘤 TB/Histoplasmosis * 肝脏的活检/B超 肝脏的肉芽肿性病变： 播散性结核、组织胞浆菌病 B超常提示为脂肪肝样改变 骨髓穿刺替代肝脏活检 * 周期性发热 恶性淋巴瘤(Pel-Ebstein’s fever) Acute suppurative cholangitis 子宫及输卵管内膜结核： 月经紊乱、经前发热、经期突然消退 * 相对缓脉 1.相对于血压/心输出量 2. 相对于发热而言： ?+T 1?C、 ?+HR 20 bpm * 与发热相关的相对缓脉 沙门氏菌