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贵州省二级综合医院评审标准（试行）护理部分标准解读 黔南州人民医院护理部 凌敏兰 评审原则 对照标准广建设 坚持三个贴近 重在持续改进 检查方法 随机抽查内外科各一个病区、必查ICU、重点专科抽 查二个病室 实地查看（查看资料、查看病人等） 询问病人 抽查各级护理人员 护理管理评审重点（护理部） 一、听护理部主任汇报（15分钟） 1、院领导重视，支持系统支持情况 2、建立激励绩效机制 3、开展优质护理服务情况 二、查看护理部资料 1、护理管理架构/组织/规章制度 2、护理质量管理体系/质量控制/质量分析改进/不良事件管理 3、护理工作计划/护士培训资料 护理管理评审重点（科室管理） 一、实地查看排班本 1、人力安排情况 2、增加的护理设施 3、公示基础护理项目和服务内容 4、分层级管理和工作模式改变 二、查看护士长质量管理 1、查看护士长质量分析记录 2、护理质量改进措施 3、护理工作计划/护士培训资料 4、相关制度督促检查 三、询问病人 1、护士管病人情况 2、基础护理落实情况 3、对护理工作满意情况 护理管理评审重点（整体情况） 1、护士规范化服务语言、服务礼仪形象 2、病区环境改善和美化 护理技术评审重点（护士情况） 1、跟护士组长业务查房（查房形式/对下级指导/质控能力） 2、查看病人护理效果（基础护理质量/专业内涵 /健康教育效果） 3、护士解决问题的能力（操作、观察能力） 4、询问护士（分管病人七知道/专科知识 /危急值） 5、查看护理记录 （是否明确专人记录/适时记还是实时记/不重复记） 6、随机抽考护理技术（查看专科人才培养使用 /查看基础及专科护理技术程度） 护理管理与护理质量持续改进标准解读 护理管理与护理质量持续改进标准解读 护理管理与护理质量持续改进标准解读 护理管理与护理质量持续改进标准解读 护理管理与护理质量持续改进标准解读 护理管理与护理质量持续改进标准解读 护理管理与护理质量持续改进标准解读 护理管理与护理质量持续改进标准解读 综合医院评审的最终目的 * * 内容 特点 注重护理内涵建设 注重制度及规范的落实 凸显以病人为中心的服务理念 注重人力资源管理的合理性 注重持续质量改进 贵州省二级综合医院评审标准 --护理质量管理与持续改进 护理 质量总分 100分 ﹡护理管理组织 （6分） ﹡护理人力资源管理（15分） ﹡建全制度管理（10分） ﹡护理质量持续改进（24分） ﹡临床护理管理 （18分） ﹡危重病人护理管理 （18分） ﹡护理差错报告和管理制度（3分） ﹡手术室与供应室管理（6分） 贵州省二级综合医院评审标准 --护理质量评审项目及分数分配 查有无三年资料 查2010年具体内容 ①无计划无目标各扣1分（计划目标少一项，目标措施不具体各扣0.5分）年计划达标率＜80%扣1分。 ②无总结或资料不全各扣1分。 1 目标管理： ①护理部有年度工作计划、总结。 ②有年度工作总结，计划目标达标率≥85%。 一类指标 ： 医院编制（实际开放）床位数： 二甲≥200张，二乙≥150张，二丙≥100张。 ①抽查护理管理体系结构图（ ≥ 300张床三级管理体系，≤300张床二级管理体系）不合要求扣 1分。 ②抽查管理人员信息（聘任程序、文件资料）职称、学历一人达不到要求扣1分。 ③无分工或分工不合理，无职责要求或职责不明确，各扣1分。 2 组织体系： ①实行护理三级管理体系。 ②职称/学历要求：护理部主任应具备大专以上学历或主管护师以上职称；护士长应具备主管护师以上职称或大专以上学历或7年以上护龄工作经验的护师 。 ③实行分级管理，分工明确，职责落实 6 1、护理管理组织 备注 操作方法 分值 评审要点 抽查：2010年资料 ①抽查质控管理组织架构，无组织机构，扣1分。 ②抽查质控计划、无计划、无检查内容及整改资料各扣1分。 2 护理质量管理： ①有质量管理委员会。 ②有质控年计划及季、月或周考核落实内容及整改措施。 抽查： 制度强调适用性及持续改进。 抽查： 2010年制度监督落实资料及协调处理记录 ①抽查护理部必备护理工作制度及核心制度，无工作制度扣1分，制度缺一项扣0.5分。 ②抽查制度的监督落实资料，无资料 扣1分。 ③抽查护理部有相关科室的协调处理记录，无记录