抗生素临床应用74954 .ppt

2）广覆盖原则 　　 ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。 　　“重锤猛击”（hitting hard）：重症感染，如肺炎，应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。 　　 降阶梯治疗（de-escalation therapy）：一旦病原学诊断明确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。 * 应用指征： ① 重症肺炎（高热、呼吸增快、器官功能障碍）； ② 高 APACHE II评分； ③ 存在危险因素（已接受抗生素治疗，长期住ICU，机械通气）； ④ 老年人。 * 三 运用药动学 / 药效学 时间依赖型抗生素： 　β – 内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类。 血清浓度最低抑菌浓度（T MIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。 通常剂量 MIC 4-5倍，增加剂量并不改善疗效。 * 浓度依赖型抗生素： 氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。 环丙沙星治疗重症感染可增大剂量 0.8 – 1.2 g / d。 * 四 关闭或缩小“突变选择窗” 防突变浓度（mutant prevention concentration MPC） MPC – MIC 突变选择窗（mutant selection window） * 　　　常 见 耐 药 致 病 菌 的 防 治 对 策 * 耐药致病菌定植或感染的危险因素 抗生素的广泛应用 第三代头孢菌素 万古霉素 抗厌氧菌药物 住院或住ICU时间延长 * 有创操作 气管插管和机械通气 中心静脉导管留置 血液透析 基础疾病 免疫抑制或免疫功能低下 中性粒细胞减少 肿瘤 * 抗生素的临床应用 XXX医科大学附属医院ICU * 一 抗生素的分类 二 抗生素治疗的策略 三 常见耐药致病菌的防治对策 * 抗 生 素 的 分 类 * 抗生素的发展历史 1907年Gelmon首先报道磺胺药 1929年Fleming发现青霉素 1940年Florey、Chain将青霉素用于临床 1944年以后链霉素、土霉素、氯霉素、万古霉素等相继被发现 1959年发现青霉素及β-内酰胺抗生素母环，合成了半合成β-内酰胺抗生素 1969年β-内酰胺酶抑制剂开始研制 80年代后人工合成了喹诺酮类抗生素并广泛应用于临床 * 抗生素的分类 β-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类抗生素 大环内酯类抗生素 多肽类抗生素 喹诺酮类抗生素 四环素类抗生素 氯霉素类抗生素 林可霉素和克林霉素 * β-内酰胺类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 其它β-内酰胺类抗生素 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 氧头孢烯类 β-内酰胺酶抑制剂 * 青霉素类抗生素 一．青霉素G： 用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体感染。对革兰阳性厌氧杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、消化球菌及李斯特菌属也敏感。 钾盐不可静脉推注。 口服易被青霉素酸破坏。 * 二．苯氧青霉素： 青霉素V 非奈西林 芬贝西林 丙匹西林 抗菌谱同青霉素，耐酸，口服吸收好。 * 三．耐酶青霉素： 甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 主要用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。 * 四．氨基青霉素： 氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林+棒酸 (力百汀) 氨苄西林+舒巴坦 (优立新) 广谱，不耐酶，对革兰阴性菌耐药。 * 五．抗假单胞菌青霉素： 对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多数革兰阴性菌、阳性菌也有良好作用 羧苄西林、 替卡西林、替卡西林+棒酸 ( 特美汀) 阿洛西林（阿乐欣）、 美洛西林（美朋）、 哌拉西林、哌拉西林+他唑巴坦（特治星、联邦他唑仙 ) * 头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素：对青霉素酶稳定，但可被许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶破坏，仅用于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。 头孢噻吩（先锋I号) 头孢噻啶（先锋II号) 头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋IV号) 头孢唑啉（先锋V号) 头孢拉定（泛捷复、先锋VI号