抗菌药物临床应用有关问题(临床药师制) .pptVIP

耐药控制策略台湾疾控中心：COA-2001 从非处方药品清单中剔除Antibiotic 在上呼吸道感染URTI中控制使用 外科预防的合理应用 Antibiotic intervention in hospital settings 减少动物应用 （二）替换抗菌药物以减少耐药 替换抗菌药物 使用低耐药倾向的药物 使用顺序 在个体中 在病房中（多样化选择 vs 轮换使用) 理想的替换抗菌药物的条件： 抗菌药物一定是有效的 考虑耐药问题 不引起自身耐药 不引起其它抗菌素的耐药（附加损害） 抗生素干预策略(Antibiotics intervention) 定义： 针对一定范围内出现的耐药细菌的爆发流行，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。 步骤： 减少三代头孢菌素的使用 预防并减少ESBLs发生 预防并减少耐万古霉素肠球菌（VRE)发生 替代三代头孢菌素 三代头孢菌素 过度使用 三代头孢菌素无效 肠球菌属 耐药 万古霉素 耐万古霉素菌（VRE） 过多应用 抗生素干预策略 （可选用广谱、高效、有 一定抗耐药活性、低诱导 的带酶抑制剂的?-内酰胺类抗生素等进行替代） Bernstein et al, Chest 1995 克雷白菌属 大肠杆菌属 (产ESBLs) 碳青霉烯类 CNS副反应 金属酶、 天然耐药菌株增加 二重感染 菌群失调 MRSA、MRSE 侵袭性 真菌感染 肠黏膜屏障削弱 用于进行抗生素干预药物选择： 对主要（被干预）耐药细菌有效 目的不同，选用药物不同。如针对ESBLS、AmpC等不同目的选择对应药物。 不应诱导出其他耐药菌 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据 抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择 哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 抗菌谱 广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌 较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效 广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌 对厌氧菌活性 +++ -- +++ 对ESBL活性 ++ -- +++ 对绿脓杆菌活性 +++ ++ ++ 临床疗效 中-重度感染 中-重度感染 重度感染 抗生素干预使用文献报道 +++ + + 抗生素干预使用后结果 降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率也降低** 降低ESBL发生率，恢复三代敏感性,但引起VRE显著上升*** 降低ESBL发生率， 耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发* *Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 **Smith, et al. 1999 (Chest ) ***Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 2004年抗生素干预试验报道 阿根廷的一家250张病床的教学医院 试验时间为2002年7月– 2003年6月 第一阶段为“基线期”，2002年7-12月，主要使用广谱头孢菌素(头孢他啶)作为经验用药 第二阶段为“干预期”，由药房控制，几乎全部广谱头孢菌素(头孢他啶)被哌拉西林/他唑巴坦所替代 观察2阶段间的药物用量差异与耐药菌发生率间的差异与相关性 Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395 试验背景 2004年抗生素干预试验报道-试验结果 Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395 项目 抗生素干预前 ( 02年7-12月) 抗生素干预后 ( 03年1-6月) P值 头孢他啶用量 (DDD/1000住院日) 17.73 1.14 P0.0001 哌拉西林/他唑巴坦用量(DDD/1000住院日) 0 30.57 P0.0001 碳青酶烯类用量 (DDD/1000住院日) 1.91 2.49 P0.05 万古霉素用量 (DDD/1000住院日) 8.35 9.83 P0.05 产ESBL肺克分离率(%) 68.4 37.5 P=0.012 耐头孢他啶奇异变形杆菌分离率(%) 57.9 29.4 P=0.012 1994-2003年 2464 株绿脓杆菌总体敏感率 （NPRS） Percentage susceptibilityP.aeruginosa, 2003 三、细菌获得耐药性的条件 存在耐药机制（天然、突变、获得） 抗菌药物的选择作用 耐药突变株的播散 耐药是选择出来的 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 药物治疗 Sanders CC, Sander