医院自评报告汇总.doc

医院自评报告 医院名称（盖章） ： 玉树八一医院 首次自评时间 ： 2014 　 　 年 6 月 5 日 末次自评时间 ： 2014 　 　 年 8 月 5 日 中华人民共和国卫生部监制 医院自评报告填写要求 一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义： E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科 D：未达到C条款中所要求任何一个项目 C：达到C 条款中所有项目 B：达到C、B条款所有项目 A：达到C、B、A条款中所有项目 四、评审表各栏目填写要求 1、序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。 2、自评栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。 3、简要说明栏目：经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。 4、需要特殊说明问题栏：设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如： （1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。 五、特殊注意问题 1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础： （1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等； （2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。 （3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。医院自评总体结果 等级 首次自评 末次自评 数量 所占比例 数量 所占比例 A 33 5.7% 95 16% B 206 35% 320 55% C 302 52% 126 22% D 0 0 0 0 E 42 7% 42 7% 注：1、共583款。 2、33款核心条款中自评总体结果： 等级 首次自评 末次自评 数量 所占比例 数量 所占比例 A 4 12% 10 30% B 12 36% 20 60% C 17 51% 3 9% D 0 0 0 0 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.1.1.1 C 临床科室主任无具有职称75% C 1.1.2.1★ C 预防、保健康复无独立设置 B 重症医学床位与医院总床位的73% 1.1.3.1 C 无卫生部门的批准的临床科室 B 1.1.4.1 C 全员工程技术比例不低于0.5% B 医技科室统一管理 二、科学规范的医院内部管理机制 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.2.1.1 B 无制度及培训计划 A 改革取得成绩 1.2.2.1 C 无定期总结 B 定期总结并持续改进 1.2.3.1 C B 1.2.4.1 B B 1.2.5.1 B B 1.2.6.1 C B 三、承担政府指令性任务 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.3.1.1 C B 收援医院取得明显成效 1.3.2,1 B 有传染的漏报 A 有传染的漏报 1.3.3.1 B B 1.3.4.1 B A 持需门诊量超过门诊量5% 四、应急管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.4.1.1 C 无卫生时间防控工作资料 B 整出完整资料 1.4.2.1 B 模拟演练组织实施 B 1.4.3.1 B 缺少风险评估 A 对相应预案定修 1.4.3.2★ B A 应急预案持续完整 1.4.4.1 C B 1.4.4.2 B 无停电及应急处理日完整记录 A 持续改进 1.4.5.1 C B 有主管职能监管并记录 五、临床医学教育及科研 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.