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腹腔镜联合胆道镜下钬激光治疗难取肝内外胆管结石的临床应用 贵阳市花溪区人民医院普外科 腹腔镜胆总管探查术（LCDE） 随着胆管影像诊断技术的进步、多种内镜技术的介入、腹腔镜技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术（LCDE）的适应症不断扩大。 LCDE术后残余结石 LCDE术后残余结石常见的原因主要是胆总管下段结石嵌顿，肝内胆管复杂结石的患者，术中胆道镜难以取出。往往是中转开腹的原因，有时中转开腹也难以清除结石。 腹腔镜胆道镜下钬激光碎石 胆道镜、钬激光联合腹腔镜对难取肝胆管性结石创伤小,恢复快,碎石充分,结石取净率高。为肝胆管难取性结石治疗开辟了一条新的治疗途径。 病例报告 2009年10月至2011年3月应用腹腔镜、胆道镜、钬激光治疗难取肝内外胆管结石17例 。 一般资料 本组17例。男6例，女11例。年龄27~64岁，平均45岁。15例患者有黄疸史。病因主要有继发性胆总管结石、原发性肝胆管结石、肝内外胆管结石并急性胆管炎等。诊断依据主要是B超、CT、MRCP等。 主要器械 电视腹腔镜，胆道镜，钬激光，斑马导丝，双J管。 手术方法 腹腔镜行胆囊切除术（LC）。完成LC后，以细头电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志辨认胆总管，或从右侧5㎝套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁以确认[1]。以胆总管切开刀沿着穿刺孔纵行切开胆总管前壁，直视下用取石钳或胆道镜取石网取石，遇到胆总管下段结石嵌顿，肝内胆管结石难以取出时，采用胆道镜下钬激光碎石后再用取石网或取石钳取净结石，术前无黄疸病史，术中结石取净的2例患者，用斑马导丝引导下在胆总管内推入7Fr的双J管，下段进入十二指肠，用4-0的可吸收线一期缝合胆总管，一周后用胃镜取出双J管，另外的15例患者结石取净后放入T管，4~0的可吸收线缝合胆总管。 结果 一期缝合胆总管2例T管引流15例均获得成功，无中转开腹。取净结石 16例 (94%),平均手术时间 160 min,术后胆总管无残留结石，1例肝内胆管残余结石，无切口感染。肝内胆管残余结石患者，3个月后经T管窦道胆道镜取净结石。 讨论 大量临床资料证实，LCDE具有痛苦小、恢复快的特点。LCDE术前除一般检查之外，MRCP检查应列为常规检查项目，可以全面了解肝内外胆管结石的大小、数量、形态及分布情况。减少手术中胆道造影的次数，甚至可以避免胆道造影，大大节约手术的时间。 术中应选择好手术体位和操作孔的位置，剑突下的主操作孔劲量与胆总管切开处在同一水平，可以分别兼顾胆总管上下段的探查取石，另外有利于胆道镜的检查[3]。游离胆囊管和胆囊动脉夹闭后，暂时不切除胆囊，牵拉胆囊底部有利于显露胆囊三角，腹腔镜下可以清楚显露胆总管壁的血管网，穿刺确认后腹腔镜专用切开刀纵行切开胆总管更为安全，术中参照术前MRCP片，指导取石，取石完成后进行胆道镜检查，发现结石应用取石网和取石钳取石，难以取出的结石应用钬激光碎石后取出，一期缝合胆总管，容易发生胆漏，放入双J管后，大大减少胆漏的发生，有利于患者的早期康复 。 对于年龄较大的患者，结石又多，手术时间过长的，不必强求一次取尽，先放T管，3个月后通过T管窦道二次取石，以提高手术的安全性。 熟练掌握腹腔镜、胆道镜、钬激光的应用技术，特别是腹腔镜下的缝合、打结技术是手术成功的关键，我们认为胆道镜、钬激光联合腹腔镜对难取肝胆管性结石创伤小,恢复快,碎石充分,结石取净率高。为肝胆管难取性结石治疗开辟了一条新的治疗途径。 部分病例的影像资料 * 吴铎 *