个别化教育计划表格范例.doc

桃江县特殊教育学校 个别化教育计划 一、基本资料 姓 名 性别 出生 日期 身份证字号 学号 血型 残疾人证 □无 □有 障碍 类别 障碍 等级 监 护 人 电 话 宅： 公： 与学生关系 手机： 户籍地址 通讯地址 紧急联系人 电 话 宅： 公： 与学生关系 手机： 生 理 状 况 视觉 状况 □正常（以下免填） □视觉障碍 （□轻度□中度□重度） ＊障碍程度（矫正后视力）： 左眼 右眼 □ □轻度：  □ □中度：  □ □重度： □ □极重度： □ □全盲  ＊障碍原因： □角膜疾病 □网膜疾病（屈光不正） □网膜病变（高血压、糖尿病） □结膜炎（流行性、过敏、砂眼） □白内障（老年性、先天性、外伤性） □视神经疾病 　 □外伤性眼疾 □白化症 　 □眼球震荡 □斜视 　□青光眼 □其它 听觉 状况 □正常（以下免填） □听觉障碍 （□轻度□中度□重度） ＊障碍程度（矫正后听力） 左耳 右耳 □ □轻度：　　　 □ □中度：　　　　　 □ □重度：　　 □ □全聋： ＊障碍类型： □传音性障碍 □感音性障碍 □混合性障碍 □家族性聋 □其它  ＊障碍原因： □外伤 　 □中耳炎 □遗传　　□缺氧 □早产　　□药物　□病毒感染　　　　（腮腺炎、痲疹） □细菌感染（脑膜炎）　 □母子血液因子不合　□其它 ＊助听器配用状况： □未配用 □配用适当　□需重配用　□无法配用 □其它 肢体 状况 □正常（以下免填） □肢体障碍 （□轻度□中度□重度） ＊障碍程度： □能自行走动 □靠辅助器具 □需坐轮椅 □无法完全行动 ＊障碍类型： □右上肢 □有下肢 □左上肢 □左下肢 □躯干 □其它 ＊障碍原因： □截肢 □肌无力 □小儿麻痹 □脑性麻痹 □脊椎损伤 □脑部损伤 □骨关节疾病 □其它 □先天性畸形 神经 精神 状况 ＊脑伤：□无 □有 ＊活动过多：□无 □有 ＊情绪障碍：□无 □有 ＊瘨痫：□无 □有 ＊服用药物：□无 □有 ＊其它症状：  特殊疾病  二、生理现状 三、诊断评估纪录 诊断评估项目 方式 主试者 结 果 基本学情 考察检测 生活适应 日常观察 人际交往 日常观察 情绪控制 日常观察 动作技能 行为测试 诊断评估纪录：  ＊评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。 ＊评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。 四、生态环境调查 （一）家庭生活环境调查表 家 庭 成 员 称 谓 姓 名 出生日期 教育程度 职 业 是残疾人 备 注 工 家庭生态 父 母 关 系 □同住 □分居 □离婚 □父离家 □母离家 □其它 家 人 关 系 □亲密 □和谐 □一般 □不和谐 □冷漠 经 济 状 况 □富裕 小康 □普通 □贫困 □负债 主要经济来源 □祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它 主要照顾者 □祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □其它 主要照顾者管教方式 □民主 □权威 □放任 □溺爱 □其它 与家人沟通方式 □普通话 □家乡话 □其它 居 住 环 境 □住宅区 □商业区 □工业区 □农村 □其它 最喜欢的家人 □祖父 □祖母 □父亲 □母亲 □哥哥 □弟弟 □姊姊 □妹妹 □其它 会做的家事 □浇花 □扫地 □折被子□擦桌子 □倒垃圾 □收拾玩具 □洗碗 □拖地 □整理自己的房间 □其它 喜爱的增强物 □贴纸 □打球 □听音乐 □看电视 □自由活动 □食物 □其它 主要休闲活动 □看书 □下棋 □画画 □听音乐 □看电视 □养宠物 □歌唱 □种植 □运动 □其它 家人与个案互动情形 家人对孩子的期望 对学校教育的期望 最困扰家人的问题 及处理方式 其它事项 （二）学校生活环境调查表 最喜欢的同学 　 最不喜欢的同学 　 最听谁的话 　 和师长的关系 □亲密 □和谐 □依赖 □普通 □冷漠 □紧张 和同