内科第三轮自查评估.doc

内科迎评第三轮自评报告 一、涉及条款70余条。 二、完成情况C级达到95%以上，B级达到70%以上，A级达到50%以上。 目前存在的问题：①各项医疗护理核心制度、应急预案的进一步学习，并落实到工作当中。②病例书写质量提高完善。③知情同意告知义务的及时、完整并落实。④药品比例进一步下降。⑤加强“三基三严”培训及技术操作规范培训。⑥院感“手卫生”进一步落实。⑦出院病历及时归档。⑧临床路径开展进一步完善。⑨危急值制度的学习落实。⑩抗菌素合理使用。 四、要持续改进的内容 加强核心制度的学习、落实 重点抓好医疗核心制度的落实；首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度、手术分级管理制度等。每周或每天进行学习、登记，落实到工作当中，并定期考核。 加强医疗质量关键环节的的指控管理：医疗质量、病历质量、核心制度、抗菌药物管理、院感管理。严格执行医疗技术操作规范和常规，加强业务培训力度，基础理论、基本知识、基本技能。 加强危急值制度及输血制度的学习落实、督导。 临床路径的开展及完善 病历书写 严格按《病历书写规范.》要求书写，并对每份病历以《住院病历质量检查评分表》进行指控评分、督导、考核， 提高病历书写质量，内容充实、有分析、有鉴别，体格检查全面、准确，病历完成及时性、完整性。 三级查房及时，书写规范、完整。 加强医患沟通、告知义务，知其同意谈话及时、完整。 日常病程记录的及时性和完整性，包括各项讨论记录、会诊记录及化验结果记录、分析。 合理检查、合理治疗，合理应用抗生素，特殊用药告知签字。 出院病历及时完成归档。 （三）、护理及医院感染管理 1各班职责落实情况，分级护理制度的落实。 2基础护理符合率及并发症发生率 4病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全 5护理文书书写的规范性 6急救药品、器械的管理 7医院感染突发事件应急处理能力 8医院感染散发病历报告落实情况 9清洁、消毒、灭菌执行情况 10 手卫生与自身防护落实 11抗菌药物合理使用 12一次性无菌物品是否按规范使用 13多重耐药菌的预防与控制 14医疗废物的管理 15加强医院感染预防与控制的各项工作。 16 健康教育进一步落实。 第二、第三、第四章内容自评表 序号 条款 达到级别（在适合的地方打“√”） 原因分析 整改措施 未涉及 【C】级 【B】级 【A】级 1 2.4.1.1 √ 持续改进服务流程 2 2.4.2.1 √ 进行督导、检查、反馈 3 2.4.2.2 √ 医院未开设相关便民措施 需要不断改进、完善相关内容 4 2.4.3.1 √ 前期未开设，目前已逐渐完善。 需要不断改进完善 5 2.4.4.1 √ 持续改进转诊转科服务。 6 2.4.5.1 √ 持续改进健康教育和随访预约管理 7 2.5.1.1 √ 持续改进基本医疗保障管理 8 2.5.2.1 √ 持续改进基本医疗收费管理 9 2.5.3.1 √ 持续改进保障人员权益服务 10 2.6.1.1 √ 持续改进保障患者合法权益 11 2.6.2.1 √ 持续改进 12 2.6.3.1 √ 未开展实验临床诊疗 持续改进 13 2.6.4.1 √ 持续改进 14 2.6.5.1 √ 持续改进 15 2.7.1.1 √ 【A】级未涉及 需要不断改进 16 2.7.1.2 √ 17 2.7.2.1 √ 18 2.7.3.1 √ 19 2.7.4.1 √ 20 3.1.1.1 √ A未涉及 持续改进 21 3.1.2.1 √ 持续改进 22 3.1.3.1 √ A未涉及 持续改进 23 3.1.4.1 √ 本科室未开展使用腕带 进一步完善落实 24 3.2.1.1 √ B、A未涉及 持续改进 25 3.2.2.1 √ 持续改进 26 3.2.3.1 √ B、A未涉及 持续改进 27 3.4.1.1 √ 依从性不强 加强督导、检查力度 28 3.4.2.1 √ 需要进一步持续改进 29 3.5.1.1 √ B、A未涉及 持续改进 30 3.5.1.2 √ 31 3.5.2.1 √