腔静脉滤器结合抗凝溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的护理.doc

腔静脉滤器结合抗凝、溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的护理 作者：霍金华 作者单位：475002，河南省开封市第二人民医院 【关键词】 下腔静脉滤器;深静脉血栓形成;抗凝;溶栓;护理 　　下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是临床上常见的周围血管血凝阻塞性疾病，可致血栓后综合征，影响病人生活质量，严重者血栓脱落后可引发致命性肺栓塞。下腔静脉滤器(inferior vene cava fiter，VCF)是用金属丝编制成的滤网，置于下腔静脉拦截脱漏血栓结合抗凝∕溶栓是当今预防肺栓塞的有效治疗手段。自2005年2月2010年8月，我院为11例DVT病人做VCF置入加抗凝∕溶栓治疗，效果显著。现报告如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料 　　本组11例，男7例，女4例;年龄36岁～75岁，平均49岁;临床表现：患肢水肿、疼痛、皮肤温度降低、肢端循环不佳、浅表静脉曲张，11例均经血管多普勒超声检查确诊。其中左下肢6例，右下肢5例。 　　1.2　治疗方法 　　病人平卧于数字减影血管造影(DSA)检查台上，局部麻醉下经健侧股静脉穿刺，采用Seldinger技术置入鞘管，行下腔静脉造影，了解下腔静脉通畅与否、有无血栓、测量下腔静脉宽度，定位双侧肾静脉开口及髂静脉分叉位置，随后用专用推送器将VCF送至右肾静脉开口以下并释放VCF，再次下腔静脉造影，观察滤器位置及展开是否完全。凡病程le;3 d者滤器释放后再行患肢股静脉、腘静脉置管，造影证实导管位于股静脉、腘静脉内，经导管微型泵注入尿激酶溶栓，血栓难溶者纵行切开股静脉，遵医嘱用Fogarty导管取出血栓，用无创缝线缝合血管，除做静脉切开者外，均用低分子肝素3 d～5 d，而后在凝血酶原时间国际正常化比率监测(PTINR 2～3)指导下长期服用华法林抗凝治疗。 　　2　结果 　　11例均1次成功置入VCF。综合治疗中VCF+抗凝+溶栓者9例、VCF+导管取栓者2例。后者华法林抗凝治疗在切口拆线后开始。经综合治疗后10例水肿明显消失，随访6个月～12个月，均无肺栓塞、无VCF移位及静脉血栓再形成。 　　3　护理 　　3.1　术前心理护理及健康教育 　　因家属及病人对滤器置入的目的、意义均无了解，加之滤器价格昂贵致使病人在经济、精神方面负担均重，对手术顾虑重重，思想工作应从DVT常能脱落造成肺栓塞，严重者常能致命做起。而VCF是减少肺栓塞的有效手段，放在体内无不良影响。同时还应强调比滤器网眼更小的栓子仍能通过滤器抵达肺动脉造成栓塞，尽管发生率极低，但需有精神准备。讲解中应遵循保护性医疗原则，避免增加病人的精神负担。病人进入DSA时，均有紧张、恐惧心理，接待病人的医护人员应和蔼可亲和可以信赖，此时的心理疏导、解除顾虑能使病人心情放松，积极配合治疗，同时还可拉拉家常、播放轻音乐等。 　　3.2　体位及患肢护理 　　因病人患肢水肿、疼痛、活动障碍，亟须制动才感舒适，同时也为避免血栓脱落，故应指导病人绝对卧床休息，禁止按摩、热敷患肢，采用患肢抬高25deg;，膝关节屈曲15deg;，让患肢高于心脏20 cm～30 cm，髂静脉、股静脉呈松弛不受挤压状态有利于静脉回流减轻肿胀。 　　3.3　患肢术后局部护理 　　由于手术中使用肝素、尿激酶，穿刺处容易出血，术毕要长时间压迫并用绷带加压包扎，用砂袋继续压迫4 h，砂袋重量500 g，平卧24 h穿刺肢体制动并严密观察远端动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色、感知觉变化，防止压迫过重而血供受阻。 　　3.4　溶栓 　　溶栓时所用的尿激酶要现用现配，以免效价降低影响效果。低分子肝素遵医嘱注射于脐周皮下，使用3 d～5 d或更长时间后改服华法林，二者可重叠1 d，后者遵医嘱自小剂量开始，在PTINR观察指导下服用，最佳剂量是在PTINR 2～3时，在此期间观察有无出血是护理的重点。出血部位多在注射、刀口处、牙龈、皮下及大小便，少有发生于体腔、腹膜后血肿，老年出血可发生于脑部，常需严密观察精神、意识等变化。 　　4　讨论 　　DVT临床常见，血栓脱落引发的肺栓塞病死率高达30%[1,2]，严重威胁着病人的生命安全，是人们长期以来共同关注的课题之一。近年来，取栓、抗凝、溶栓疗法陆续用于该病治疗，导管取栓可缓解患肢症状，大剂量溶栓能溶解患处血栓，抗凝不仅能阻止血栓继续发展，还能化栓，并让血栓逐渐消失。但三者的不足在于无助于预防甚至还会促发肺栓塞。相比之下只有VCF才能有效地拦截95%以上的脱落血栓，滤器可将大块脱落血栓切割为小块，不再会造成大面积肺栓塞[35]，大大提高了DVT治疗的安全性。总之，只有VCF为基础结合取栓、抗凝及溶栓的综合性治疗才能安全有效地治疗DVT并预防肺栓塞。 　　本组病