论文经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术问题与对策.doc

经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术——问题与对策 郑召民 李佛保 中山大学附属第一医院脊柱外科 广州 510080 近年来，微创外科发展迅猛，新技术、新方法、新设备、新观念不断涌现。作为微创脊柱外科领域的新技术，经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty， PVP）和经皮椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）受到了人们的广泛关注。PUBMED数据库上用“vertebroplasty”和“kyphoplasty”为关键词进行检索，截至2001年12月，PVP的文章有115篇，PKP仅有6篇；到2006年3月，PVP达606篇，PKP达188篇。在中国期刊全文数据库（CNKI）中应用“椎体成形术”和“椎体后凸成形术”为关键词进行检索，到2001年12月，PVP有10篇，未见PKP文章；到2006年3月，PVP达398篇，PKP也有68篇。作者单位几乎覆盖欧美和亚洲全部著名的医学机构。开展手术的医生包括脊柱外科医生、介入放射科医生和疼痛科医生等。相关研究涉及生物力学、材料工程学、放射影像学、临床解剖学等学科。由此可见，PVP和PKP这两种新技术的发展速度之快，关注程度之高，普及范围之广在脊柱外科发展史上少见。 随着其广泛开展，相关问题也不断出现，为进一步解决这些问题，提高手术疗效，需要对各种影响PKP和PVP手术疗效的相关因素进行更深入的总结分析。笔者结合自己的实践经验和相关研究，对病例选择、手术方式、骨填充物等有关问题并提出自己的一些浅见。 一、病例选择 合适的病例选择是手术成功的前提。PVP和PKP主要的适应证是骨质疏松性椎体压缩骨折或椎体肿瘤所致的顽固性椎体源性疼痛。因此，术前应排除因腰椎退变，椎管狭窄，椎间盘突出等原因引起的疼痛。另外，不同病变对术后疼痛的缓解也有一定影响，一般来说，新鲜骨折较陈旧性骨折术后疼痛缓解明显，骨质疏松性椎体骨折较椎体肿瘤术后疼痛缓解明显，单个椎体骨折较多发椎体骨折术后疼痛缓解明显，塌陷程度较轻的骨折较严重塌陷的骨折术后疼痛缓解明显。因此，合理的病例评估对判断治疗效果和预后有重要作用。 对无神经症状的创伤性椎体骨折，患者疼痛症状明显，是否适合行PVP或PKP目前仍有争议。有文献报道，积极的PVP或PKP手术治疗能迅速稳定椎体，缓解患者的疼痛症状，防治后期椎体塌陷。 总之，对任何患者，医生应综合权衡手术的风险和手术效果。初学者最好作腰椎单个椎体骨折。对上胸椎疾患，因为椎弓根小，穿刺有一定难度，风险大；而且，胸椎椎管小，一旦渗漏，引起脊髓受压导致截瘫的可能性大。另外，由于胸椎有稳定的胸廓支撑，疼痛不十分严重慎用该手术。 二、选择PVP还是PKP 临床研究证实，PVP和PKP均能确切缓解患者的疼痛症状，骨质疏松患者的疼痛缓解率均超过90％，而肿瘤患者的疼痛缓解率也在75％～90％之间。PVP费用较低，操作相对简单，不需要在椎弓根上反复穿刺建立骨扩张器的置入通道，穿刺相关的并发症较PKP低。但PVP是在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，骨水泥渗漏的发生率高达11%~76%，但很少引起临床症状，而且，PVP术中骨水泥渗漏的控制过多是依赖手术医生自身的经验。如果病例选择适当，严格操作技术，目前在我国仍不失为一种安全有效经济的方法。瑞士Heini总结2000多例PVP经验，并发症很低。PKP通过骨扩张器在椎体内扩张产生空腔，低压力下向椎体空腔内注射粘稠度较高的骨水泥，总体的骨水泥渗漏仅8.4％，渗漏较局限，无明显临床症状，其安全性较PVP大大提高。但PKP骨扩张器的价格昂贵，限制了在我国广泛推广应用。对经济条件许可的患者，应优先选择PKP。 三、单纯穿刺还是双侧穿刺 单侧穿刺创伤小，手术时间短，降低穿刺风险，减少放射暴露和器械费用。双侧穿刺能获得较好的骨水泥填充，且减少每侧骨水泥的注射量，降低渗漏风险。Tohmeh等（1999）研究证明，单侧PVP和双侧PVP均能明显增加椎体的强度并将椎体的刚度修复到原始水平。Steinmann等（2005）发现单侧和双侧球囊扩张PKP均能在一定程度上修复椎体的强度和刚度。其差异无统计学意义。笔者临床实践体会，采用单侧穿刺还是双侧穿刺应根据病变椎体的具体情况具体分析。对病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎体一侧，宜病变侧进针；若病椎一侧塌陷严重，从塌陷侧进针困难，则宜从对侧进针；若一侧椎体的椎弓根破坏，应从椎弓根相对完整侧进针；若病椎呈均匀性的严重塌陷，宜选择双侧穿刺，每侧注入较少量骨水泥就可获得较满意的填充。实际应用中，若术者不能确定单侧还是双侧穿刺，可先对把握较大的一侧穿刺，然后根据此侧骨水泥分布情况再决定是否需要对侧穿刺。骨水泥至少要越过椎体中线，以保证远期效果，否则宜再次对侧穿刺。在单侧穿刺时，应尽