银川市第一人民医院临床合理用 药综合管理实施细则(修.docVIP

关于印发“银川市第一人民医院 临床合理用药管理办法（试行）”的通知 各科室： 现将“银川市第一人民医院临床合理用药管理办法（试行）”印发给你们，请严格遵照执行。 附件：银川市第一人民医院临床合理用药管理办法（试行） 二○一一年七月十八日 主题词：医院 合理用药 管理办法 通知 银川市第一人民医院 2011年4月18日印 附件 银川市第一人民医院 临床合理用药管理办法（试行） 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、有效、经济，全面提高医疗质量，加强我院临床用药的管理，依据卫生部《医疗机构药事管理暂行条例》和《处方管理办法》等法规，结合我院实际，特制定本管理办法。 一、组织机构 ㈠医院成立“临床合理用药管理委员会（以下简称委员会）”，负责全院的合理用药监督管理工作，对临床药物的使用进行抽查、评价，对用药情况提出分析和改进意见。委员会由下列同志组成： 主 任：苏颖 副主任：杜秦川 张晨光 薛朝阳 委 员：张光文 王铁荣 宋 梅 许 旺 谢晓敏 夏苏蕾 闫 波 闫生亮 常 杰 马 勤 苏文治 李书平 沙玉霞 贾孟辉 张 平 吕益荣 贺 罡 许大庆 秘 书：杨园园 黄明霞 委员会下设办公室，办公室设在医务科，负责日常工作的协调；成立合理用药专家检查小组，负责临床科室合理用药具体督导检查工作；药剂科、质控办配合工作。 ㈡工作职责 制定医院合理用药的动态管理目标和监控重点要求；确定各临床科室药品占收入中的比例；组织医务人员进行合理用药继续教育；组织对全院临床药物使用情况进行检查、评价和反馈；对全院用药情况及其存在问题进行分析并提出持续改进意见；定期公布全院药品的使用情况并通报合理用药评价情况；根据检查评价结果提出对科室和个人的处罚决定；必要时向院长办公会提出建议。 ㈢各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责本科室合理用药的管理工作，严格执行《银川市第一人民医院抗菌药物临床应用实施细则》和中药注射剂合理使用规范，规范临床用药行为，及时上报本科室用药情况和存在的问题，积极配合医院合理用药检查、评价和考核工作。 二、临床合理用药检查、考核评价重点内容如下： ㈠临床科室在药物治疗过程中对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部有关合理用药管理的其他文件规定的执行情况。 ㈡临床药物治疗的原则是必须有实验室或影像学检查结果作为科学依据,准确掌握药品说明书规定的适应症，超适应症使用药品必须经科室论证经医院药事管理与药物治疗委员会，审核批准并备案后方可进行。用药过程中要积极监测患者的病原体、肝、肾、心脏功能和血液等指标,密切观察患者对药物治疗的反应。 ㈢非中医专业科室临床确需使用中药(包括中药注射液)辅助治疗者，必须依据中医理论辨证施治，住院期间中成药和中药注射液（包括多组分蛋白类制剂）等辅助治疗药物不得超过一种。中医科应用一线以上抗菌药物注射剂和其他高风险注射用药物，必须有相关科室会诊提出支持使用意见。 ㈣抗菌药物使用必须严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指导原则，能用一种抗菌药物的不用两种，确需联合使用抗菌药物的要有明确依据，使用三种或三种以上抗菌药的必须经科主任组织讨论，讨论结果记录在病历中，由科主任签字方可执行。住院病人在开始抗菌治疗前，必须先留取相应病原体检查标本（血、尿、便、痰或分泌物等）立即送检，必要时进行细菌培养药敏试验以尽早进行目标治疗。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可先给予抗菌药物经验治疗，并在病程中做相应记录，获知细菌培养及药敏结果后，结合临床疗效及时调整给药方案。 ㈤Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用的必须严格按照卫生部规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。 ㈥加强基本药物合理使用力度，凡入选临床路径的单病种用药方案一律优先使用基本药物目录品种。保证我院基本药物使用金额比率大于15%。 ㈦临床各专业特殊用药管理措施及考核指标由临床科主任组织制定后交临床合理用药管理专家组审批备案，做为医院合理用药检查考核依据。 三、以下情况被视为不合理用药： ㈠超出药物使用说明书规定的适应症范围 ㈡用药缺乏临床实验室检验和/或影像学依据 ㈢用药过程缺乏疗效评价 ㈣药物用法用量不正确（特别是超剂量用药） ㈤违反用药禁忌症 ㈥给药途径不正确 ㈦用药疗程不正确 ㈧不合理联合用药（重点是抗菌药物和活血化瘀类中药制剂） ㈨其他违反医院合理用药管理规定的情况 四、检查与督导 ㈠医院每月公示各临床科室、医疗组药品收入占总收入比例及排名，并纳入综合目标月度百分、年度千分考核和科主